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淺談完善農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的思考
淺談完善農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的思考摘要：新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度是中國衛(wèi)生醫(yī)療制度改革的重要組成部分，是黨中央、國務(wù)院為增強農(nóng)牧民抵御大病風險的能力，保障農(nóng)牧民的身體健康、促進農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟發(fā)展作出的重大決策，對構(gòu)建社會主義和諧社會有著重大意義。綜觀中國農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的演進及國外農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障制度構(gòu)建的成功經(jīng)驗不難發(fā)現(xiàn)，以病癥診治為主體，以預(yù)防保健、醫(yī)療救助、醫(yī)療保險、社區(qū)醫(yī)療等為補充的綜合性農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障制度體系，有著層次分明、功能完備、適應(yīng)性與可持續(xù)性強等特點，理應(yīng)成為中國農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障制度構(gòu)建的目標和典范。
關(guān)鍵詞：農(nóng)村牧區(qū)；合作醫(yī)療；制度；改革
一、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵及意義
（一）新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度概念
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度簡稱“新農(nóng)合”,是由政府組織、引導、支持，農(nóng)牧民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)牧民醫(yī)療互助共濟制度。
“新農(nóng)合”制度是黨中央、國務(wù)院為解決農(nóng)牧民看病就醫(yī)問題而建立的一項基本醫(yī)療保障制度，是落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重大舉措。新農(nóng)合制度的出臺對于緩解農(nóng)牧民“因病致貧、因病返貧”,提高農(nóng)牧民健康水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，促進農(nóng)村牧區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展和實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標具有重要意義。
�。ǘ┬滦娃r(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療與社會經(jīng)濟發(fā)展的關(guān)系
1.民生與新型農(nóng)村牧區(qū)社會保障。民生問題是人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，最主要表現(xiàn)在吃穿住行、養(yǎng)老、就醫(yī)等生活必需上面。關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生，同黨的性質(zhì)、宗旨和目標一脈相承。
社會保障是民生之安全網(wǎng)，享受社會保障是每個社會成員的基本權(quán)利。在醫(yī)療保障方面，城市基本建立了社會醫(yī)療保險體系，依賴于企業(yè)和國家的巨大投入，大多數(shù)城市居民都能以自己較小的投入獲取相當高的保障水平。而對于占全國人口70%以上的農(nóng)村牧區(qū)居民而言，雖然為國家的原始積累作出過巨大貢獻，但事實上從未獲得過任何醫(yī)療保障。曾經(jīng)在農(nóng)村牧區(qū)非常普及的合作醫(yī)療，也是以農(nóng)牧民自身和集體的經(jīng)濟力量建立起來的，除了政策上的扶持以及一些公共衛(wèi)生干預(yù)項目以外，國家未給予任何大的經(jīng)濟投入。農(nóng)牧民是中國最大的自費醫(yī)療群體，近年來由于農(nóng)村牧區(qū)人口老齡化，藥品價格上漲等原因，農(nóng)牧民醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)牧民實際平均收入的增長幅度，越來越多的農(nóng)牧民無力承擔日益增長的醫(yī)療費用，成為當今農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出矛盾。為此，國務(wù)院下發(fā)了建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的相關(guān)制度，并逐步在全國推廣。
2.“服務(wù)三農(nóng)”與新型農(nóng)村牧區(qū)社會保障制度。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度是在政府不斷努力解決三農(nóng)問題、構(gòu)建和諧社會背景下出臺的一項重大惠農(nóng)政策，是落實十六屆五中全會提出“社會主義新農(nóng)村牧區(qū)建設(shè)”的重要內(nèi)容，重點是幫助農(nóng)牧民減輕因患重大疾病而帶來的經(jīng)濟負擔，減少農(nóng)村牧區(qū)居民“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象。新型合作醫(yī)療體系的構(gòu)建，堅持以人為本，體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對億萬農(nóng)牧民的巨大關(guān)懷，體現(xiàn)了堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和“多予少取放活”的方針。建立農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療制度直接關(guān)系到中國幾億農(nóng)牧民的健康和利益，不僅是醫(yī)療體制改革的重要部分，也是中央為解決三農(nóng)問題作出的一項重要決策。
（三）傳統(tǒng)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度的不足
傳統(tǒng)農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度較新型農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度存在很多不足，不能適應(yīng)社會經(jīng)濟的發(fā)展，更不能與日新月異的農(nóng)村牧區(qū)發(fā)展相適應(yīng)。
20世紀90年代初中國展開的單層次的農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療費用保險是中國第二次農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療改革的嘗試。但由于缺乏集體經(jīng)濟的強力支撐，加之政府財政轉(zhuǎn)移支付的城市化傾斜，農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的“恢復(fù)和重建”工作面臨著“籌資瓶頸”困難——主要來源于“農(nóng)戶集資”,除東部個別經(jīng)濟發(fā)展較好的地區(qū)外，絕大多數(shù)試點地區(qū)均以失敗而告終。據(jù)衛(wèi)生部1998年“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”,全國農(nóng)村牧區(qū)居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56%,其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5%.
第二次農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的單一性，直接根源于醫(yī)療體制市場化改革下的農(nóng)村牧區(qū)“三級衛(wèi)生防疫保健網(wǎng)”的解體，在財力不豐的情況下，直接導致了農(nóng)村牧區(qū)“衛(wèi)生防疫”和“醫(yī)療救助”的難以開展，因此，此時的農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障體系，基本就是僅僅局限于“病癥診治”的“單層次”的農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度。
（四）新型農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度的目標及要求
從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)牧民自愿參加的原則，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的試點地區(qū)正在不斷的增加，通過試點地區(qū)的經(jīng)驗總結(jié)，為將來新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療在全國的全面開展創(chuàng)造了堅實的理論與實踐基礎(chǔ)，截至2004年12月，全國共有310個縣參加了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，有1 945萬戶，6 899萬農(nóng)牧民參合，參合率達到了72.6%. 按照“十一五”規(guī)劃的要求，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療到2010年的覆蓋面達到農(nóng)村牧區(qū)的80%以上。東部地區(qū)可在規(guī)范管理的基礎(chǔ)上加快推進速度，有條件的地區(qū)可探索多種形式的農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保障辦法。在推進試點工作中，各地區(qū)要貫徹自愿、互助、公開、服務(wù)的原則，堅持農(nóng)牧民以家庭為單位自愿參加；堅持合作醫(yī)療制度的互助共濟性質(zhì)，動員農(nóng)牧民共同抵御疾病風險；堅持公開、公正、公平，規(guī)范操作，加強監(jiān)管；堅持便民利民，真正讓農(nóng)牧民受益。
二、新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的發(fā)展歷程
農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療是由中國農(nóng)牧民自己創(chuàng)造的互助共濟的醫(yī)療保障制度，在保障農(nóng)牧民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、緩解農(nóng)牧民因病致貧和因病返貧方面發(fā)揮了重要的作用。它為世界各國、特別是發(fā)展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內(nèi)受到農(nóng)牧民群眾的歡迎，而且在國際上得到好評。
在1974年5月的第二十七屆世界衛(wèi)生大會上，第三世界國家普遍表示熱情關(guān)注和極大興趣。聯(lián)合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中指出，中國的“赤腳醫(yī)生”制度在落后的農(nóng)村牧區(qū)地區(qū)提供了初級護理，為不發(fā)達國家提高醫(yī)療衛(wèi)生水平提供了樣本。世界銀行和世界衛(wèi)生組織把中國農(nóng)村牧區(qū)的合作醫(yī)療稱為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的唯一典范”.合作醫(yī)療在將近五十年的發(fā)展歷程中，先后經(jīng)歷了20世紀40年代的萌芽階段、20世紀50年代的初創(chuàng)階段、20世紀六七十年代的發(fā)展與鼎盛階段、20世紀80年代的解體階段和20世紀90年代以來的恢復(fù)和發(fā)展階段。面對傳統(tǒng)合作醫(yī)療中遇到的問題，衛(wèi)生部組織專家與地方衛(wèi)生機構(gòu)進行了一系列的專題研究，為建立新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療打下了堅實的理論基礎(chǔ)。1996年年底，中共中央、國務(wù)院在北京召開全國衛(wèi)生工作會議，江澤民同志在講話中指出：“現(xiàn)在許多農(nóng)村牧區(qū)發(fā)展合作醫(yī)療，深得人心，人民群眾把它稱為‘民心工程’和‘德政’”.隨著中國經(jīng)濟與社會的不斷發(fā)展，越來越多的人開始認識到，三農(nóng)問題是關(guān)系黨和國家全局性的根本問題。而不解決好農(nóng)牧民的醫(yī)療保障問題，就無法實現(xiàn)全面建設(shè)小康社會的目標，也談不上現(xiàn)代化社會的完全建立。大量的理論研究和實踐經(jīng)驗也已表明，在農(nóng)村牧區(qū)建立新型合作醫(yī)療制度勢在必行。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度從2003年起在全國部分縣（市）試點，首批啟動的試點縣（市、區(qū)）有304個，2004年增加到333個。至2005年6月底，全國已有641個縣（市、區(qū)）開展了試點工作，1.63億農(nóng)牧民參加了合作醫(yī)療。目前，中央進一步顯露出加速推開這項試點政策的果敢決心。2005年9月召開“全國新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療試點工作會議”,會議決定：2006年將試點的縣（市、區(qū)）由目前占全國的21%擴大到40%左右，到2008年建立基本覆蓋全國農(nóng)村牧區(qū)居民的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度，比原定目標2010年提前兩年。中央財政對參加合作醫(yī)保農(nóng)牧民的補助標準在原有每人每年10元的基礎(chǔ)上再增加10元，提高到20元，同時將中西部地區(qū)農(nóng)業(yè)人口占多數(shù)的市轄區(qū)和東部地區(qū)部分參加試點的困難縣（市）納入中央財政補助范圍。
三、農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作保障制度存在的問題及原因
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度具體做法是：中央財政每人每年補助20元，各級地方政府補助資金每人每年20元，農(nóng)戶每人每年自己交納資金大約10元，農(nóng)戶交納的一部分進入家庭賬戶，其他各級政府補助的資金進入統(tǒng)籌賬戶。這些醫(yī)療資金都儲存在指定的商業(yè)銀行財政專戶里面。農(nóng)牧民去定點醫(yī)療機構(gòu)看病住院，在出院時即可獲得補償，只交納自費部分，補償款由定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，定點醫(yī)療機構(gòu)定期憑借相關(guān)證明手續(xù)到合管辦進行結(jié)算，由財政專戶支付�？偟膩碚f，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療開局良好，適應(yīng)了農(nóng)村牧區(qū)居民衛(wèi)生發(fā)展的需要，對緩解農(nóng)牧民因病致貧起到了不可替代的作用。但在運行過程中，也暴露了一些問題。
�。ㄒ唬┬麄鞑坏轿唬r(nóng)牧民參加合作醫(yī)療的意識不強
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的參加對象是農(nóng)牧民，農(nóng)牧民對合作醫(yī)療的認知和接受程度至關(guān)重要。因此，如何通過宣傳使農(nóng)牧民從思想上意識到參加合作醫(yī)療的重要性便成為一大問題。在農(nóng)村牧區(qū)經(jīng)濟條件還不寬裕的地區(qū)，農(nóng)牧民希望有合作醫(yī)療，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要、隨機的，對潛在的醫(yī)療風險缺乏足夠認知，沒有一種固定的醫(yī)療消費投入意識。再加之部分農(nóng)村牧區(qū)基層干部對政策缺乏深度理解，工作方法簡單，對合作醫(yī)療缺乏積極性和主動性，加上種種不合理現(xiàn)象的發(fā)生，農(nóng)牧民對制度存在一定的信任危機，產(chǎn)生
了理性農(nóng)牧民在合作醫(yī)療中的“不理性行為”,以至影響了此項工作的效應(yīng)。
（二）農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療條件落后
1.政府投入資金不足，基礎(chǔ)設(shè)施簡陋。由于資金投入不足，農(nóng)村牧區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對滯后，大部分基礎(chǔ)設(shè)備損壞無力維修，醫(yī)療設(shè)備使用率較低，不能滿足衛(wèi)生醫(yī)療的需要，嚴重影響地方衛(wèi)生部門的工作進度。
2.衛(wèi)生資源的布局和結(jié)構(gòu)不合理。就農(nóng)村牧區(qū)與城市衛(wèi)生資源的配置來說，城市占據(jù)了大量的衛(wèi)生資源；而農(nóng)村牧區(qū)配置的比例極少，造成農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)薄弱、基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平低下、質(zhì)量偏低、部分貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥的局面，有些地區(qū)由于亂辦醫(yī)、盲目擴張地方醫(yī)療機構(gòu)，使資源閑置和浪費的問題突出。
3.基層衛(wèi)生隊伍素質(zhì)參差不齊。據(jù)有關(guān)部門調(diào)查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術(shù)人員中，中級以上職稱所占比例為11.5%,�？埔陨蠈W歷為19.3%.在大多數(shù)的農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生隊伍中，簡單的跟師學徒仍存在于基層衛(wèi)生室，就是在縣級衛(wèi)生院工作的醫(yī)務(wù)人員中，仍存在著一些沒有過硬技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，而這些醫(yī)務(wù)人員根本沒有進修學習的機會，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)得不到農(nóng)牧民的認可，基層衛(wèi)生人員素質(zhì)令人擔憂，這也使得農(nóng)牧民的主觀期望效用值降低，從而影響了參保意愿。
（三）資金籌集和管理存在不足
1.新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療資金籌集困難。由于農(nóng)村牧區(qū)群眾對新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的認知不夠、理解不透徹，再加上農(nóng)村牧區(qū)居民比較分散，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員采用挨家挨戶上門收費的方式，在收費困難的同時，也增大了工作量。在籌資原則上新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療堅持個人投入為主、集體扶持、政府財政適當支持為輔，但部分地方財政對新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的專項醫(yī)療撥款遲遲未見。最終，合作醫(yī)療資金就落到了本來就不富裕的農(nóng)牧民身上，農(nóng)牧民成了新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的籌資主力。
2.新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療資金使用監(jiān)管不力。目前，合作醫(yī)療的監(jiān)管在鄉(xiāng)一級的工作主要是由鄉(xiāng)衛(wèi)生院承擔，日常監(jiān)管只能靠衛(wèi)生院的自我約束，這很容易給合作醫(yī)療管理帶來隱患，影響新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的良性運行。因此，各級政府要切實加強資金的管理和監(jiān)督，嚴肅財經(jīng)紀律，嚴格資金運作，建立健全各項財務(wù)會計制度，形成對合作醫(yī)療經(jīng)費實施有效的管理和監(jiān)督。
（四）各項制度不完善
1.缺乏科學的管理機制。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療是在市場經(jīng)濟競爭激烈的社會背景下產(chǎn)生的，這就要求合作醫(yī)療管理工作人員必須適應(yīng)新形勢下的市場經(jīng)濟，把握好市場經(jīng)濟的規(guī)律，做好合作醫(yī)療的管理。然而，在新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的管理中，沒有完全應(yīng)用科學管理程序，不少地方政府缺乏高素質(zhì)的人才及管理經(jīng)驗。
2.以大病為主的醫(yī)療補償政策存在缺陷。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度不同于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療，兩者有一定的聯(lián)系，其最大不同是傳統(tǒng)合作醫(yī)療立足于預(yù)防、保健生活中的多發(fā)病、常見病，而新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度立足于大病保險，以大病統(tǒng)籌為主。政府、社會和個人的籌資都是用于補助大額醫(yī)療費用或住院費用，重點放在了大病治療上。這在多發(fā)病普遍存在的農(nóng)村牧區(qū)似乎有些不太合適。
四、國外農(nóng)牧民醫(yī)療保障的典型模式與啟示
�。ㄒ唬﹪廪r(nóng)牧民醫(yī)療保障的典型模式
1.社區(qū)合作醫(yī)療保障。社區(qū)合作醫(yī)療保障模式，是指依靠社區(qū)的力量，按照“風險共擔，互助共濟”的原則，在社區(qū)范圍內(nèi)通過群眾集資建立集中的醫(yī)療基金（政府通常也給予一定補貼），采取預(yù)付方式用來支付參保人及其家庭的醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)費用的一項綜合性基本醫(yī)療保健措施。社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟損失的分擔機制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)牧民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風險的能力差。中國傳統(tǒng)的農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療和泰國的醫(yī)療保險卡制度，是社區(qū)合作醫(yī)療保障模式的代表。
泰國。泰國農(nóng)牧民主要是通過購買健康卡形式參加社區(qū)合作醫(yī)療保障。泰國的健康卡制度于1983年6月開始在農(nóng)村牧區(qū)推行，以家庭（戶）為單位參加，1戶1卡，超過5人者再購1卡，50歲以上和12歲以下兒童享受免費醫(yī)療。每張卡由家庭自費500泰銖（1泰銖約合0.0264美元），政府補助500泰銖。為了推動健康卡的發(fā)行，政府規(guī)定只有當全村35%以上家庭參加時，政府才給予補貼。健康卡所籌資金，由省管理委員會統(tǒng)籌管理（全國分為76個�。�，90%用于支付醫(yī)療保健費用，10%用于支付管理費用。健康卡可用于醫(yī)療、母嬰保健和計劃免疫。
2.社會醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險，是指由國家出面以社會保險的形式組織的、向農(nóng)牧民提供因生病、受傷或生育所必需的醫(yī)療服務(wù)及經(jīng)濟補償?shù)闹贫�，它具有社會保險的強制性、互濟性、福利性和社會性等特征。
韓國。1963年韓國通過了第一部《醫(yī)療保險法》，由于當時韓國社會與經(jīng)濟狀況困難，國家醫(yī)療保險計劃是自愿性保險，參保人數(shù)很少。20世紀70年代后期韓國經(jīng)濟發(fā)展很快，國家決定實施強制性醫(yī)療保險。1988年擴展到全國農(nóng)村牧區(qū)，覆蓋率為90%的農(nóng)村牧區(qū)人口，其余10%貧困線以下的農(nóng)牧民由政府提供醫(yī)療救濟。
韓國農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)費籌集：農(nóng)牧民家庭支付50%,政府支付50%.醫(yī)療服務(wù)費用分擔方式有三種：一是起付。病人每診次付4美元。二是自付費用比例。病人在診所看門診自付30%,在醫(yī)院看門診自付50%.三是住院封頂。保險部門每年最多付180天的住院費，其余自理。法律規(guī)定醫(yī)療服務(wù)實行逐級轉(zhuǎn)診制度。
主要存在的問題：一是衛(wèi)生資源分布不均問題日趨嚴重，城市過剩，農(nóng)村牧區(qū)不足。二是初級醫(yī)療機構(gòu)水平低，人們不愿去就診，基層醫(yī)療機構(gòu)使用率僅25%.三是農(nóng)牧民醫(yī)療保險經(jīng)費困難（年輕人進城謀生，老人和兒童留在農(nóng)村牧區(qū)，發(fā)病率高，醫(yī)療費用開支大）。四是對10%貧困農(nóng)牧民僅提供低質(zhì)量的免費醫(yī)療服務(wù)。
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1.社區(qū)合作醫(yī)療制度將一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資金的籌集、因病造成經(jīng)濟損失的分擔機制及醫(yī)療保健服務(wù)的提供三者結(jié)合在一起，能夠在基層單位提供較好的基本醫(yī)療和預(yù)防保健，有效保障基層農(nóng)牧民的身體健康。其局限性是資金有限，覆蓋人群少，抗御大病風險的能力差。
2.社會醫(yī)療保險的基金來源于國家、集體與個人三個方面，通常個人只需要承擔小部分的費用，對于農(nóng)業(yè)大國的我們來說，可以減輕農(nóng)牧民的很大一部分負擔，使農(nóng)牧民的生活更富裕。
3.我們要吸取社區(qū)與社會醫(yī)療保障制度的優(yōu)點，使二者有機結(jié)合起來，更好的服務(wù)中國農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療合作。
五、完善中國新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的具體措施
社會保障制度與一國的經(jīng)濟發(fā)展狀況、民主政治發(fā)展水平、國民的價值觀以及居民的文化程度有著巨大的聯(lián)系。新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的設(shè)計和建立在我們這樣一個有8億農(nóng)村牧區(qū)人口的國家更是十分復(fù)雜，經(jīng)過上述分析，我認為應(yīng)該從以下幾個方面進行完善。
（一）加大宣傳力度，增強農(nóng)牧民參加合作醫(yī)療的意識
擴大宣傳覆蓋面，動員外出務(wù)工農(nóng)牧民積極參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，最大限度地讓農(nóng)牧民了解新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療政策，引導農(nóng)牧民自愿參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療具有公共產(chǎn)品的性質(zhì)，應(yīng)該同其他社會保險一樣，具有強制性，全體農(nóng)牧民都要參加，擴大覆蓋面。對于那些經(jīng)過調(diào)查，經(jīng)濟確實困難無力繳費的家庭，建立醫(yī)療救助制度，通過民政和扶貧部門資助貧困農(nóng)牧民參加新農(nóng)合，照顧貧困人口的特殊情況。逐步探索保大病又保小病的發(fā)展模式，把小病及門診費用逐步納入保障范圍，提高農(nóng)牧民參保的積極性。
�。ǘ└纳妻r(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療條件
1.完善農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)功能，加強鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)，加大政府對街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室標準化建設(shè)的投入，改善農(nóng)牧民看病的硬件條件。
2.建設(shè)農(nóng)村牧區(qū)公共衛(wèi)生體系，推進公共衛(wèi)生建設(shè)。按照鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的職能及任務(wù)，協(xié)調(diào)相關(guān)部門對公共衛(wèi)生服務(wù)工作進行考核，做好農(nóng)村牧區(qū)疾病預(yù)防控制、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育等工作。
3.加強農(nóng)村牧區(qū)藥品監(jiān)督網(wǎng)和供應(yīng)網(wǎng) “兩網(wǎng)”建設(shè)。以農(nóng)村牧區(qū)藥品協(xié)管員作用為中心，建立有效運轉(zhuǎn)的監(jiān)督網(wǎng)，以規(guī)范農(nóng)村牧區(qū)藥品購進渠道為重點，建立穩(wěn)定明晰的供應(yīng)網(wǎng)。利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)逐步實現(xiàn)監(jiān)管部門與農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機構(gòu)信息溝通，并逐步推行到村。建立適合農(nóng)村牧區(qū)藥品統(tǒng)一配送和規(guī)范采購供應(yīng)體系，讓廣大農(nóng)牧民用上安全、有效、經(jīng)濟、方便的“放心藥”.
4.加強農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)。實施農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃，舉辦各種專業(yè)技能培訓班，開展鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學歷教育和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試知識培訓，做好兩年一個周期的鄉(xiāng)醫(yī)崗位培訓。根據(jù)衛(wèi)生院的相關(guān)需求，安排中青年業(yè)務(wù)骨干到大醫(yī)院進修學習，確定一定數(shù)量的農(nóng)村牧區(qū)“支醫(yī)”工作崗位，區(qū)衛(wèi)生局監(jiān)督基層農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與“支醫(yī)”人員簽訂人事聘用合同，基層農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)按照國家和省、市統(tǒng)一規(guī)定，管理其人事關(guān)系，保證他們的工資和各項福利待遇。
（三）擴展資金籌集渠道和完善管理
1.擴展資金籌集渠道。（1）遵循低水平、廣覆蓋的原則，執(zhí)行統(tǒng)一的居民戶籍登記管理制度，將原有的籌資主力由單純的農(nóng)牧民增加為以下幾種：1）具有本區(qū)農(nóng)村牧區(qū)常住戶口、未參加城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險的居民；2）參加城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保有困難的農(nóng)牧民工，自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合；3）農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場以及各類開發(fā)區(qū)、風景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則可以參加新農(nóng)合；4）
完善農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度的思考
長期居住在農(nóng)村牧區(qū)但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)牧民，參加居住地的新農(nóng)合；5）農(nóng)村牧區(qū)戶口的中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農(nóng)合；6）即將分娩的孕婦在籌資期間可為未出生的嬰兒繳納參合金，參加新農(nóng)合。（2）加大中央和地方財政的支持力度。為體現(xiàn)黨和政府對農(nóng)牧民健康的關(guān)心，提高農(nóng)牧民的受益水平，引導農(nóng)牧民踴躍參加，從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的農(nóng)牧民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應(yīng)增加10元。財政確實有困難的�。▍^(qū)、市），可2006年、2007年分別增加5元，在兩年內(nèi)落實到位。地方財政增加的合作醫(yī)療補助經(jīng)費，應(yīng)主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例平均分攤，不能增加困難縣的財政負擔。農(nóng)牧民個人繳費標準暫不提高。同時，將中西部地區(qū)中農(nóng)業(yè)人口占總?cè)丝诒壤哂?0%的市轄區(qū)和遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東六省的試點縣（市、區(qū)）納入中央財政補助范圍。中央財政對遼寧、江蘇、浙江、福建、山東和廣東省按中西部地區(qū)補助標準的一定比例安排補助資金。各級財政部門要認真落實新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療補助資金，在年初預(yù)算中足額安排，并及時下?lián)艿轿�，為新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的順利開展提供必要的資金保障。（3）建立健全農(nóng)村牧區(qū)貧困醫(yī)療救助制度，豐富其來源，如政府可加大專項經(jīng)費投入、接受社會慈善捐助等，亦可發(fā)行“公民健康彩票”,將彩票收入的50%作為救助資金。
2.加強資金的使用與監(jiān)管。（1）進一步完善財政補助資金撥付辦法，各級財政補助資金應(yīng)先行下達，足額撥付到位。研究建立滾動式籌資方式，如在農(nóng)牧民自愿基礎(chǔ)上，實行全年都收取次年參合費的工作制度；農(nóng)牧民看病時可用減免或補償所得費用預(yù)繳次年參合費等。在經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)建立協(xié)議委托籌資制度，即在農(nóng)牧民自愿前提下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、信用社和農(nóng)牧民三方簽訂協(xié)議，委托信用社定期從農(nóng)牧民賬戶中統(tǒng)一代扣參合資金等。（2）堅持新農(nóng)合基金管理按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和公開、公正的原則執(zhí)行，必須做到�？顚Ｓ�、專戶管理，堅持基金收支分離，管用分離、封閉運行的原則。（3）設(shè)立新農(nóng)合監(jiān)督委員會及衛(wèi)生、財政、審計、監(jiān)察部門，負責定期對新農(nóng)合基金的使用和管理情況進行檢查、監(jiān)督。審計部門定期對基金的收支和管理情況進行審計，并公示審計結(jié)果，主動接受監(jiān)督。鄉(xiāng)鎮(zhèn)管委會及辦公室定期公布合作醫(yī)療資金使用情況及減免情況，主動接受村民監(jiān)督。包括醫(yī)療基金籌集總額、來源結(jié)構(gòu)、使用去向和節(jié)余情況，各定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院費用、補助情況等。
�。ㄋ模⿺U大統(tǒng)籌層次和范圍，實施新農(nóng)合市級統(tǒng)籌，加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管
1.把統(tǒng)籌范圍擴大到省市一級，這樣更加有利于互助共濟，更加有利于制度的可持續(xù)發(fā)展和運行。在各市級行政區(qū)劃內(nèi)，以市為單位，將新農(nóng)合政策制度、籌資標準、基金管理、補償方案、信息平臺等達到全市統(tǒng)一；加強信息化建設(shè)，統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò)管理，實現(xiàn)基金統(tǒng)一管理，網(wǎng)上實時監(jiān)審，便于監(jiān)管，確保資金安全；住院費用補償實現(xiàn)網(wǎng)上即時結(jié)報，簡化補償流程，方便農(nóng)牧民，提高參合農(nóng)牧民的積極性。定點醫(yī)療機構(gòu)實行市縣（區(qū)）兩級管理，建立長效監(jiān)管機制；擴大門診慢性病種范圍，按住院補償，提高農(nóng)牧民受益水平。
2.定點醫(yī)療機構(gòu)是經(jīng)批準的各市行政區(qū)劃內(nèi)的非營利性醫(yī)療機構(gòu)，將定點醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)管理，實時監(jiān)控，即時結(jié)報，并對參合農(nóng)牧民就診住院給予一定的減免或優(yōu)惠。定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付補償款，統(tǒng)一直接與市新農(nóng)合管理中心結(jié)算。因此，為保證基金的規(guī)范使用，應(yīng)加強定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。（1）新農(nóng)合管理中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，嚴格按照協(xié)議和新農(nóng)合有關(guān)政策規(guī)定對其進行監(jiān)管；（2）對定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)審；（3）對定點醫(yī)療機構(gòu)參合住院患者的住院病歷進行抽查；（4）對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進行現(xiàn)場稽核。
（五）逐步開展單病種限價管理，努力降低農(nóng)牧民醫(yī)療費用
實行單病種限價收費管理，是緩解農(nóng)牧民看病難、看病貴問題的一項具體措施，各級衛(wèi)生行政部門、各級各類醫(yī)療機構(gòu)，要從講政治、講大局的高度出發(fā)，充分認識實行單病種限價管理和費用控制的重要性，切實加強領(lǐng)導，提高認識，積極穩(wěn)妥地開展工作。
通過選擇限價病種，科學確定臨床路徑，合理測算限價標準，加強醫(yī)院科學管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部規(guī)定的單病種質(zhì)量控制標準，逐步擴展單病種限價的病種數(shù)量，有效提高疾病的診斷符合率、治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)前準備時間和平均住院日，合理用藥、合理檢查、合理收費，最大限度的降低病人的醫(yī)療費用。堅持科學、求實的態(tài)度，主要解決新農(nóng)合病人在就醫(yī)過程中不必要的醫(yī)療費用，以比較低廉的價格，為新農(nóng)合病人提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
�。┩晟聘黜椃煞ㄒ�(guī)制度
新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的立法不是單行的法律所能涵蓋的，它需要多類型的各種單行法律法規(guī)組成統(tǒng)一、完整的體系。
1.應(yīng)多層次立法。因為，中國農(nóng)村牧區(qū)地域廣闊，地區(qū)之間經(jīng)濟發(fā)展和社會結(jié)構(gòu)方面非常不平衡，各地區(qū)可根據(jù)當?shù)剞r(nóng)村牧區(qū)的實際情況，在與全國性法律、法規(guī)不抵觸的前提下，制定相應(yīng)的地方性法規(guī)和規(guī)章，以保障當?shù)匦滦娃r(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療工作更好地開展。
2.多形式多類型立法，以適應(yīng)不同性質(zhì)的法律關(guān)系調(diào)整的需要。如國務(wù)院應(yīng)制定農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理條例，中央應(yīng)制定對合作醫(yī)療補助資金劃撥辦法，而各省市則可根據(jù)各自的情況，制定補助資金劃撥辦法、資金籌集、使用和支付辦法、財務(wù)管理辦法、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理辦法等。
3.在目前指定全國性的統(tǒng)一醫(yī)療法還不具備條件的情形下，加大地方立法是一種間接的保障方式。這要求我們中央立法者應(yīng)分階段分區(qū)域有步驟的實施，賦予地方相應(yīng)的立法權(quán)限，引導促進正確的地域立法。
4.應(yīng)盡快制定統(tǒng)一的農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療法，對農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的實施辦法、合作醫(yī)療保險組織及村級合作醫(yī)療站的組建方法和職能、參加合作醫(yī)療各方的權(quán)利和義務(wù)、保健站醫(yī)生的選拔方法及職責等，作出明確的規(guī)定。各省市、自治區(qū)應(yīng)根據(jù)開展農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療的實際，制定具體的適合本地區(qū)特點的實施方法。
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