急性闌尾炎誤診臨床分析

　　急性闌尾炎誤診臨床分析
　　
　　作者：于燕勒
　　
　　急性闌尾炎是基層醫(yī)院常見病、多發(fā)病，我院2000年1月—2007年12月共收治闌尾炎1836例，誤診55例，現(xiàn)報道如下。
　　
　　1 臨床資料
　　
　　1.1 一般資料：本組女性31例，男性24例。年齡4-68歲。發(fā)病時間30min-10d不等。平均36h.
　　
　　1.2 臨床特點 :均有明顯腹痛。伴發(fā)熱39例，惡心、嘔吐36例。體征：全部病例均有右下腹壓痛、反跳痛38例；血常規(guī)WBC>1.0×109,41例，體溫升高38.50C以上25例Hb<100g/L,10例。尿常規(guī)檢查隱血陽性11例，白細胞陽性11例。B超檢查右下腹積液30例，右下腹包塊5例。X線腸腔積氣21例。
　　
　　2 結(jié)果
　　
　　2.1  誤診的疾病
　　
　　其它疾病誤診為闌尾炎29例。右側(cè)卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例，右側(cè)化膿性卵管炎2例，回腸結(jié)核2例，腸系膜淋巴結(jié)炎6例，右輸尿管結(jié)石2例，十二指腸潰瘍穿孔1例，美克爾（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部腫瘤3例。闌尾類癌2例。闌尾炎誤診為其它疾病24例。包括：宮外孕8例，腸系膜淋巴結(jié)炎7例，急性膽囊炎3例，急性胃腸炎4例，急性胰腺炎1例，右側(cè)髂窩膿腫1例。
　　
　　2.2  治療結(jié)果
　　
　　①其它疾病誤診為闌尾炎29例中，12例婦科疾病均手術(shù)治療，其中：巢黃體破裂出血5例，宮外孕5例。行修補術(shù)8例右側(cè)附件切除2例，結(jié)腸癌及闌尾類癌行右半結(jié)腸切除5例，十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)1例，Meckel憩室切除1例，其余保守治愈。
　　
　　②闌尾炎誤診為其它疾病的24例中，宮外孕8例，急性膽囊炎3例，右側(cè)髂窩膿腫1例，手術(shù)治愈；其余查明病因后保守治療治愈。住院時間5——28天，平均9天。
　　
　　3 討論
　　
　　急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，其癥狀變化多端。因涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病，且發(fā)病急、表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快。臨床醫(yī)師，需認真對待每一個具體的病人，仔細鑒別才能達到準確診斷，否則易造成誤診誤治：包括急性闌尾炎誤診為其它疾病及其它疾病誤診闌尾炎。
　　
　　3.1 思想重視：①對闌尾炎重視不夠，認為是常見病、多發(fā)病、小手術(shù)。只重視局部體征及1——2項檢查結(jié)果而匆匆手術(shù)。②）詢問病史過于簡單，片面理解轉(zhuǎn)移痛，忽視綜合性分析的重要性，只關(guān)注了闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的病史，未對腹痛開始的部位、性質(zhì)、程度、變化以及放射痛認真詢問并加以分析。③）腹部檢查欠仔細，腹痛患者不能只滿足右下腹壓痛、反跳痛就妄下診斷，需要反復多次細致、耐心的腹部檢查，辨清引起疼痛的部位、性質(zhì)，再結(jié)合相關(guān)輔助檢查結(jié)果綜合分析，才能確診斷。
　　
　　上消化道穿孔患者常為板狀腹，肝濁音界縮小或消失，腸鳴音減弱或消失；急性膽囊炎患者腹部壓痛以膽囊區(qū)為劇；右側(cè)泌尿系結(jié)石有明顯腎區(qū)叩擊痛，回盲部腫瘤右下腹多可觸及包塊及不全性腸梗的表現(xiàn)。④重視附助檢查，過去闌尾炎的診斷靠病史、癥狀、體征為診斷依據(jù)，而今隨著B超、彩超[1]、CT[2]的不斷開發(fā)，醫(yī)技人員水平的提高，超彩已成為診斷闌尾炎重要輔助檢查。CT,MIR對闌尾炎的診斷已有較大的診斷價值，基層醫(yī)院未開展的，對診斷困難、可去上級醫(yī)院行此項檢查。
　　
　　3.2 打破思維局限： 典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”是急性闌尾炎的特點，但也有20%——30%的病例缺乏這一特點。對急性闌尾炎病理臨床特征認識不足。急性闌尾炎的發(fā)生和發(fā)展是一個腔內(nèi)梗阻導致感染的過程。因此其特點是疼痛的轉(zhuǎn)移，而不是疼痛的擴散，一般需要6——12h,少于2h的很少見。但因闌尾的變異或全內(nèi)臟異位，疼痛可轉(zhuǎn)移到腹部任何部位[3].同時“腹痛”的病因很多，涉及內(nèi)、外、婦、兒等多科疾病，要求醫(yī)生全面掌握各相關(guān)疾病診斷要點。與闌尾位置相近的疾�。� Meckel氏憩室炎、傷寒、腸結(jié)核等引起的病變及腸穿孔，由于穿孔的位置大多在回腸末段100cm以內(nèi)與闌尾部位很近[4],且臨床癥狀多為右下腹痛、壓痛、肌緊張，故極易誤診為闌尾炎穿孔；本組Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室診斷比較困難，小腸造影有助診斷[5],回腸結(jié)核並穿孔2例。對女性患者在診斷闌尾炎時，要考慮患者有無宮外孕破裂，卵巢慮炮破裂出血，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等婦科疾病， 本組其它疾病誤診為闌尾炎29例中包括宮外孕5例，右側(cè)卵巢黃體破裂出血5例，右側(cè)化膿性輸卵管炎2例；闌尾炎誤診為其它疾病的24例中；宮外孕8例。應(yīng)仔細詢問月經(jīng)史及結(jié)婚生育史，對有惡心、嘔吐、下腹痛伴停經(jīng)或月經(jīng)不正常的育齡女性應(yīng)將HCG和B超聯(lián)合檢查作為常規(guī)檢查。部分急腹癥病人只有通過婦科檢查才能作出鑒別診斷，應(yīng)及時請婦科會診。
　　
　　3.3 注意特殊人群闌尾炎的鑒別：小兒闌尾炎其病勢比成人發(fā)展快、病情重，穿孔率較高，并發(fā)癥和死亡率也較高。小兒急性闌尾炎早期診斷治療效果良好，但因其病史詢問不清，癥狀不典型，查體不配合等原因易導致診斷延誤。小兒闌尾炎消化道癥狀明顯，惡心、嘔吐較成人多見。炎癥滲出物易波及盆腔，刺激直腸而引起腹瀉而被誤診為胃腸炎。小兒系膜淋巴結(jié)炎與小兒闌尾炎有時難以鑒別。腸系膜淋巴結(jié)炎常常并發(fā)于上呼吸道感染后，如發(fā)熱、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出現(xiàn)右下腹痛。高頻彩超診斷及鑒別小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎具有較好的臨床實用價值，可作為首選診斷方法[6].本組腸系膜淋巴結(jié)炎7例即通過彩超診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎而避免了不必要的手術(shù)。老年患者對疼痛反應(yīng)性低，臨床癥狀不典型，多數(shù)人伴有其它疾病。當闌尾炎診斷可疑時，應(yīng)常規(guī)作肛診檢查，大便常規(guī)檢查，必要時作大便隱血試驗、癌胚抗原、結(jié)腸X線和結(jié)腸鏡檢查便于和結(jié)腸腫瘤等鑒別。闌尾切除手術(shù)時若遇有闌尾病變和癥狀不符時，發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥可疑或雖有炎癥但盲腸擴張明顯；腸壁僵硬、粘連，應(yīng)仔細探查回盲部[7].對可疑的盲腸或腫塊應(yīng)認真檢查，必要時做快速病理切片。本組兩例闌尾類癌由年輕醫(yī)生手術(shù)，而術(shù)后病理證實后行二次有伴結(jié)腸切除教訓十分深刻。二例橫結(jié)腸癌行闌尾切除后一月內(nèi)出現(xiàn)腸梗阻行二次手術(shù)，造成醫(yī)療糾紛。
　　
　　3.4 診斷不明確時注意動態(tài)觀察  任何疾病的發(fā)生、發(fā)展都有一個動態(tài)變化的過程，早期癥狀、體征不明顯時，多借助輔助檢查加以鑒別，診斷仍不明確時，邊治療邊動態(tài)觀察癥狀、體征變化，以期盡早確診。
　　
　　參 考 文 獻
　　
　　[1]陳曉華。急性闌尾炎85例超聲診斷分析。[J]福建醫(yī)藥雜志，2007,29（3）：51-52.
　　
　　[2]張道理，梅海炳。小兒闌尾炎的CT診斷。[J]現(xiàn)代實用醫(yī)藥，2007,19（1）：59-60.
　　
　　[3]吳階平，裘法祖，主編。黃家駟外科學（中冊）[M].第6版。北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:1143-1147.
　　
　　[4]葉瞬賓。外科學。[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995,287-287.
　　
　　[5]閆小艷，王愛英。 Meckel氏憩室的診斷及誤診原因分析[J]臨床消化學雜志，2006,18（4）：229-232.
　　
　　[6]張平，鐘玉琴，辛亞軍，等。高頻彩超對小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷價值[J]中國廠礦醫(yī)學2007,20（4）：409-410.
　　
　　[7]沈志祥，陳喜蘭，譚詩云。消化系統(tǒng)疾病診斷與治療學。 [M]上海：科學技術(shù)文獻出版社，2004:319-319.

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