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淺析病歷資料對醫(yī)療事故處理的影響
朱曉卓 田 侃（南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥法學(xué)教研室，江蘇，南京，210029）
摘要：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件對于病歷資料保管、書寫等提出了很高的要求，并將其區(qū)分為主觀性病歷和客觀性病歷兩類，這種分類在一定程度上妨礙了患者知情權(quán)的實(shí)現(xiàn)，封存病歷的規(guī)定也存在一定的問題，另外，技術(shù)鑒定需要病歷原件的要求也可能成為阻礙啟動鑒定程序的障礙，這些尚需要有權(quán)部門在今后立法過程中予以考慮。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故、病歷、技術(shù)鑒定、知情權(quán)
在醫(yī)療事故爭議中，病歷資料是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一，是判定是否承擔(dān)責(zé)任的重要依據(jù)，所以對于病歷資料的真實(shí)性必須得到切實(shí)的保證。國務(wù)院頒行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（后簡稱《條例》）第九條規(guī)定："嚴(yán)禁涂改、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料"，第五十八條則對上述相關(guān)行為作出了予以處罰的規(guī)定，并且《條例》第十條規(guī)定患者方面有權(quán)復(fù)印相關(guān)病歷資料以落實(shí)患者的知情權(quán)，另外，如《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)配套文件更是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對病歷資料的保存、修改等進(jìn)一步提出了具體的要求，這些規(guī)定的目的都在于保證病歷資料的真實(shí)、完整，更好地客觀公正地維護(hù)醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，現(xiàn)就從以下幾個方面對病歷資料進(jìn)行簡要分析：
一、病歷資料的法律屬性和分類
病歷材料是以文字、圖像、數(shù)據(jù)等內(nèi)容來證明某種醫(yī)療行為事實(shí)的依據(jù)，屬于書證的一種。病歷材料其內(nèi)容不僅能證明該醫(yī)療行為事實(shí)，而且能夠直接證明該醫(yī)療行為的主要事實(shí)，具有很強(qiáng)的針對性。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病歷資料既可證明醫(yī)患之間診療關(guān)系的客觀存在，又可證明整個醫(yī)療行為的客觀過程，可見病歷資料的證明作用是十分明顯的。
根據(jù)《條例》規(guī)定，病歷資料可分為兩大類：客觀性病歷資料和主觀性病歷資料。客觀性病歷資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料，還包括為患者進(jìn)行手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交代情況、患者及近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料；主觀性病歷資料是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識［１］。
根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，客觀性病歷應(yīng)包括門診病歷，住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，而主觀性病歷資料應(yīng)包括死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。根據(jù)該條規(guī)定，患者及其家屬所能復(fù)印的病歷資料只能是客觀性病歷資料，無論是否發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者方面都有權(quán)利行使這項(xiàng)權(quán)利，主觀性病歷資料只能在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其提交至鑒定專家組。
二、病歷資料的封存和啟封
病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定過程中的至關(guān)重要的地位，決定了一方面要求醫(yī)務(wù)人員必須堅持尊重科學(xué)、注重客觀、實(shí)事求是、認(rèn)真負(fù)責(zé)的原則如實(shí)記錄病歷，另一方面也要有相關(guān)規(guī)定，以保證患者及其家屬可以采取相關(guān)措施以保證原始病歷的真實(shí)性。
根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定："發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。"可見，雖然《條例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故時患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制客觀性病歷資料，但主觀性病歷資料是不能復(fù)印和復(fù)制的，只能在醫(yī)患雙方共同在場的情況下封存。主觀性病歷資料是記錄醫(yī)務(wù)人員對患者病情、治療進(jìn)行分析討論的主觀認(rèn)識及其醫(yī)療行為事實(shí)的主觀動機(jī)，不同的醫(yī)師、病程的不同時期均可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，甚至可以出現(xiàn)完全相反的意見和觀點(diǎn)。但不可否認(rèn)，主觀性病歷資料在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中對判定醫(yī)療行為是否屬于醫(yī)療事故以及責(zé)任程度具有重要作用。
主觀性病歷資料不僅可以成為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的重要證據(jù)，也可能成為人民法院審理醫(yī)療糾紛案件或衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)患糾紛的憑據(jù)。對該部分病歷資料封存并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，其主要目的在于防止涂改、隱匿、搶奪病歷等行為的發(fā)生，也正是由于其重要性，《條例》同時也強(qiáng)調(diào)了必須是在醫(yī)患雙方在場的情況下予以封存，只有雙方共同在場，才能保證所封存病歷資料的真實(shí)可靠性，充分體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)利的對等，確保技術(shù)鑒定工作的順利進(jìn)行。但必須強(qiáng)調(diào)的是在場進(jìn)行封存的醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)具有完全民事行為能力，以減少不必要的矛盾沖突。根據(jù)《條例》第二十八條第2款的規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定必須提供病歷資料的原件，此時便需要對封存的病歷資料啟封，啟封過程同樣也需要醫(yī)患雙方當(dāng)事人同時在場。
《條例》第二十八條第四款同時也規(guī)定："醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依照本條例的規(guī)定提交相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。"結(jié)合《最高人民法院關(guān)于事故訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款的規(guī)定："因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。"由此可認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療事故糾紛中承擔(dān)的責(zé)任一般屬于民法侵權(quán)行為法中的"過錯責(zé)任"。按照《條例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有保管病歷資料包括封存主觀性病歷資料的義務(wù)，所以如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷資料被認(rèn)為是不完整的，會導(dǎo)致使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無法進(jìn)行，根據(jù)該原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能在訴訟中，被人民法院推定為存在過錯�？梢�，無論是對病歷資料的封存、還是啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保管過程中必須保證其完整性和真實(shí)性，其重要意義是不言而喻的。
三、存在的相關(guān)問題
隨著《條例》及其相關(guān)配套文件的相繼頒行，對于病歷資料書寫、保管等事宜較以前有了更明確、更具體的規(guī)定，但是現(xiàn)行的相關(guān)規(guī)定仍存在一些瑕疵，對患者方面知情同意權(quán)的保護(hù)、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定程序的啟動以及病歷的封存產(chǎn)生了一些影響。
（1）患者知情同意權(quán)的范圍
根據(jù)《憲法》和《民法通則》，公民在患病時應(yīng)該享有知情權(quán)，知情權(quán)是指公民應(yīng)該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利�；颊邔ζ浼膊∫约凹膊〉脑\斷、治療具有知情同意權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員也承擔(dān)告知義務(wù)，患者有權(quán)了解其疾病情況，有權(quán)了解對其實(shí)施的檢查治療的方法、內(nèi)容等，由此患者也應(yīng)有權(quán)獲得與自己利益相關(guān)的病歷資料。
根據(jù)《條例》第十條的規(guī)定，患者可以復(fù)印或復(fù)制相關(guān)的病歷資料只是客觀性病歷資料，而包括病程記錄在內(nèi)的主觀性病歷資料是不能復(fù)印或復(fù)制的，其目的是防止患者方面根據(jù)主觀性病歷隨意猜測，而帶來對醫(yī)療行為認(rèn)識的偏差包括可能的負(fù)面輿論效果，某種程度上是建立在對患者認(rèn)知不認(rèn)可的基礎(chǔ)上的。但從病歷資料的訴訟法屬性而言，屬于書證的一種，書證的證據(jù)效力體現(xiàn)在，一是書證本身是真實(shí)的，二是書證所表達(dá)的內(nèi)容對待證事實(shí)能夠起到證明作用［２］。所以，病歷資料無論是主觀性還是客觀性的，都應(yīng)該是對患者診療過程的一個真實(shí)記錄，而且無論是醫(yī)患糾紛訴至人民法院，還是進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，主客觀病歷都可以作為或必須作為一項(xiàng)證據(jù)提交，對于患者而言，也應(yīng)有權(quán)利了解例如醫(yī)務(wù)人
員對自己病情的分析判斷而使用某種藥物的權(quán)力，只同意患者復(fù)印或復(fù)制客觀性病歷資料，實(shí)際在一定程度上限制了患者對自己病情診斷治療的知情權(quán)，使醫(yī)患雙方無法真正體現(xiàn)平等的地位，患者方面在調(diào)查取證中也會出現(xiàn)很多困難，并且有可能因此承擔(dān)更多的敗訴風(fēng)險。所以區(qū)分病歷資料的主觀和客觀，并不一定能有效地維護(hù)患者方面的權(quán)利，同時也有違證據(jù)真實(shí)性的屬性要求。
另外，《條例》規(guī)定只有醫(yī)患雙方當(dāng)事人在場復(fù)印病歷資料，這可能成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不允許患者方面代理人如律師參加復(fù)印病歷過程的理由，也可能會使本身在醫(yī)學(xué)上處于弱勢的患者更加難以得到法律的保護(hù)。而由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管封存的病歷資料同樣也有失公正。
（２）病歷資料的復(fù)印件是否能啟動鑒定程序
根據(jù)《條例》第二十八條相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須提交相關(guān)病歷資料的原件，所以如不能提供病歷資料的原件，就難以啟動鑒定程序，司法鑒定也同樣如此。因?yàn)橹挥性拍芊从痴麄�醫(yī)療診治過程的真實(shí)情況，如病歷內(nèi)容是否被涂改的，而對此復(fù)印件是難以真實(shí)反映出來的。根據(jù)民事訴訟證據(jù)規(guī)則，對于無法與原件進(jìn)行核對的復(fù)印件，只有在雙方當(dāng)事人對其均予以認(rèn)可或者有其他證據(jù)佐證的情況下才能作為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。所以如果出現(xiàn)某種原因（排除患者方面的因素），醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能提供病歷資料復(fù)印件。患方可以要求人民法院對于病歷資料復(fù)印件不認(rèn)可，由于鑒定缺乏真實(shí)可靠的鑒定材料（病歷資料），鑒定工作無法進(jìn)行，由此而產(chǎn)生的不利法律后果只能由承擔(dān)保管病歷資料職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
所以，病歷資料的復(fù)印件啟動鑒定程序，只有確實(shí)不存在影響鑒定過程及結(jié)果的因素存在且經(jīng)醫(yī)患雙方當(dāng)事人共同認(rèn)可的情況下才有可能，但對此《條例》并未有明確規(guī)定。
需要指出的是，根據(jù)《條例》第十六條的規(guī)定，"封存的病歷資料可以是復(fù)印件。"這就可能和《條例》第二十八條的規(guī)定要求的進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需提交病歷資料原件的規(guī)定存在某種沖突，也可能給實(shí)際鑒定工作可能產(chǎn)生一定的障礙。
（3）封存病歷資料程序的實(shí)施
根據(jù)《條例》規(guī)定，在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時應(yīng)當(dāng)依法定程序封存患者無法復(fù)印或復(fù)制的主觀性病歷資料，但《條例》并沒有規(guī)定發(fā)生醫(yī)患糾紛時是否對客觀病歷資料也一并封存，尤其是患者沒有行使復(fù)印或復(fù)制病歷這一權(quán)利時，司法實(shí)務(wù)中也常常出現(xiàn)患者起訴后要求證據(jù)保全，查封病歷資料，以及審理中患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷要求鑒定等情形�！稐l例》同時規(guī)定了主觀性病歷資料應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封，那么封存主觀性病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)還是可選擇的權(quán)利？如果是應(yīng)盡的義務(wù)，就涉及到如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不履行，就應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。另外，如果患者或其家屬對封存病歷資料不配合，如拒絕在場，那么封存程序如何進(jìn)行？其法律效力又是如何？在實(shí)踐中，更多的是發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者方面要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷資料予以封存，可以說封存是一種依申請的行為。但以上這些還需要相關(guān)部門予以進(jìn)一步規(guī)范，以保證封存程序的合法、有效。
綜上所述，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，對于公正判定醫(yī)療事故責(zé)任具有重要意義，所以病歷資料不僅需要書寫記錄的規(guī)范化，還要保證保管制度的規(guī)范化。而對于涉及患者方面的知情權(quán)、技術(shù)鑒定工作及封存病歷程序等問題，同時也需要有權(quán)部門在今后的相關(guān)立法中對病歷資料的要求加以進(jìn)一步的考慮。
參考資料
［１］《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》起草小組《〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉釋義》[M]，北京，中國法制出版社，20002.4 p３２
［２］江偉《民事訴訟法》［Ｍ］北京 北京大學(xué)出版社和高等教育出版社 ２０００.７�。校保常�
作者介紹：
朱曉卓 南京中醫(yī)藥大學(xué)2002級醫(yī)藥法律專業(yè)碩士研究生
e-mail:zhuxiaozhuo@sina.com
聯(lián)系地址：南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥法學(xué)教研室 郵編：210029
田侃 南京中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥法學(xué)教研室副教授，碩士生導(dǎo)師
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