醫(yī)療事故處理申請書

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醫(yī)療事故處理申請書1

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　工作單位：_________________

　　住址：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　地址：_________________

　　聯(lián)系電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　職務(wù)：_________________

　　醫(yī)院院長聯(lián)系電話：_________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

　　事實和理由

　　__年__月___日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__年__月___日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。__年__月___日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__年__月___日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：_________________

　　一，__年__月___日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的.結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，__年__月___日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

　　___衛(wèi)生局

　　申請人：

　　_____年 _____月____ 日

醫(yī)療事故處理申請書2

　　申請人： 、性別 、年齡 、職業(yè) 、地址 、身份證號 、聯(lián)系電話 。

　　被申請人： 、地址 、法定代表人姓名 、職務(wù)

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實和理由

　　年 月 日，申請人到被申請人處就診，因xxxx

此致

　　xxx縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人：xxx

　　年 月 日

醫(yī)療事故處理申請書3

　　申請人：________________

　　性別：________________

　　民族：________________

　　工作單位：________________

　　住址：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　被申請人：________________

　　地址：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　法定代表人：________________

　　職務(wù)：________________

　　醫(yī)院院長聯(lián)系電話：________________

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定

　　事實和理由

　　________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。

　　根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：

　　一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。

　　三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的'嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

　　________________ 法院

　　申請人：________________

　　________________ 年 ________________ 月 ________________ 日

醫(yī)療事故處理申請書4

　　申請人姓名：________________

　　身份證號：________________

　　與患者關(guān)系：________________

　　性別：________________

　　住址：________________

　　年齡：________________

　　單位：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　申請時間：________________

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：________________

　　醫(yī)療機構(gòu)地址：________________

　　有關(guān)事實：________________

　　請求理由：________________

　　具體請求：________________

　　此致

　　_______________衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

醫(yī)療事故處理申請書5

　　申請人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，漢族，清遠(yuǎn)市清城區(qū)人。

　　法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠(yuǎn)市xx，身份證號：xx，系患者的母親。

　　被申請人：xx人民醫(yī)院，地址：xx，聯(lián)系電話：xx

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：xx，職務(wù)：院長。

　　申請事項：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故鑒定申請。

　　事實和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查后認(rèn)為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。20xx年6月30日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進行術(shù)前檢查，被申請人未等到檢查結(jié)果都出來的前提下，于20xx年7月1日匆忙對患者實施了左腎切除手術(shù)，術(shù)后第二天檢驗?zāi)I功能為異常，一星期后再驗?zāi)I功能仍不正常。被申請人卻認(rèn)為患者恢復(fù)良好，可以出院，于20xx年7月12日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個月后即20xx年8月18日復(fù)診，患者腎功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結(jié)果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。

　　被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：

　　一、被申請人是在術(shù)前檢查結(jié)果未出的前提下為患者實施手術(shù)的，嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序

　　被申請人對患者的術(shù)前血清生化電泳檢查是20xx年7月1日9時43分才得出檢驗結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，但被申請人20xx年7月1日8時就開始為患者實施手術(shù)(見證據(jù)材料頁)，換言之，被申請人在術(shù)前檢查未出結(jié)果就開始為患者動手術(shù)。切除腎手術(shù)是關(guān)系到患者一生的重大手術(shù)，被申請人必須在所有術(shù)前檢查結(jié)果出來后，確診確實有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，即使術(shù)前檢查的結(jié)果對手術(shù)不產(chǎn)生任何影響，被申請人違反醫(yī)療程序的行為也應(yīng)受到懲處。

　　任何普通公民都知道，術(shù)前檢查的結(jié)果是為決策是否做手術(shù)和如何實施手術(shù)的提供依據(jù)的，如果術(shù)前檢查的結(jié)果未出就實施手術(shù)，那么術(shù)前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負(fù)責(zé)任的。

　　二、患者術(shù)前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎

　　20xx年6月30日19時02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗得出結(jié)論(見證據(jù)材料頁)，其中第4項尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗報告第6項“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025參考值的'范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結(jié)果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機構(gòu)的被申請人卻沒有謹(jǐn)慎地再次進行檢測以確定患者包括右腎在內(nèi)的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。

　　三、患者術(shù)后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認(rèn)為患者恢復(fù)良好，讓其出院，延誤了對患者的治療時機

　　20xx年7月8日10時9分對患者的尿液檢查后得出報告：其中尿液檢驗報告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽性(見證據(jù)材料頁)，檢查結(jié)論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認(rèn)為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正�？赡苁怯盟幤陂g不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復(fù)良好，予辦理出院”(見證據(jù)材料頁)。過一個月，患者復(fù)查時，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫(yī)院救治，將其對術(shù)后不良后果應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任推卸掉。

　　四、患者右腎病變是被申請人錯誤切除左腎后造成的

　　患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒有嚴(yán)重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。

　　患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴張導(dǎo)致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到20xx年6月，然而左腎被被申請人錯誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學(xué)，并且由于吃藥和激素過多，已經(jīng)面部浮腫，身體肥胖，與術(shù)前判若兩人(見證據(jù)材料頁)，更為嚴(yán)重的是，右腎開始硬化，醫(yī)生認(rèn)為患者能夠存活的時間不長。

　　綜上，被申請人為患者手術(shù)過程中，未謹(jǐn)慎處理和嚴(yán)重違反診療程序，對術(shù)后出現(xiàn)的病變未履行告知義務(wù)，對手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責(zé)任，顯示被申請人對患者是極不負(fù)責(zé)任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴(yán)重后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

此致

　　xx市衛(wèi)生局

申請人：周某

　　20xx年xx月xx日

醫(yī)療事故處理申請書6

　　申請人姓名：________________

　　身份證號：________________

　　與患者關(guān)系：________________

　　性別：________________

　　住址：________________

　　年齡：________________

　　單位：________________

　　聯(lián)系電話：________________

　　申請時間：________________

　　醫(yī)療機構(gòu)名稱：________________

　　醫(yī)療機構(gòu)地址：________________

　　有關(guān)事實：

　　請求理由：

　　具體請求：

　　此致

　　_______________衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

醫(yī)療事故處理申請書7

蘭州市紅古區(qū)衛(wèi)健委：

　　申請人(患者)：XXX，男，1951年11月22日生，漢族，蘭州市紅古區(qū)人。

　　法定代理人：XXX，男，1981年9月9日生，漢族，

　　住址：蘭州市紅古區(qū)，身份證號：62XXXXXXX909，系患者的兒子。

　　被申請人：甘肅省人民醫(yī)院紅古分院，地址：蘭州市，聯(lián)系電話：××

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：××，職務(wù)：院長。

　　申請事項：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故

　　鑒定申請。

　　事實和理由：20xx年12月x日，患者張永海因不股骨頭骨折送至被甘肅省人民醫(yī)院紅古區(qū)分院就診，被申請人對患者檢查后認(rèn)為患者是股骨頭骨折，按常規(guī)治療的話用鋼針固定骨折處，但被申請人建議用人工股骨頭置換。說是對老人好。20xx年12月X日被申請人對患者進行術(shù)前全面檢查后，被申請人于20xx年12月X日對患者實施了人工股骨頭置換手術(shù)，由于被申請人手術(shù)準(zhǔn)備不充分，安防人工股骨頭拿11號太小13號的太大被申請人任然用13號的人工股骨頭強行置換結(jié)果導(dǎo)致患者股骨干斷裂，被申請人簡單的用鋼絲扎了扎說休息一個月自然會好，但是的一個月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申請人卻認(rèn)這一切正常既不承擔(dān)責(zé)任也不為患者提供更好的治療方案，一直推脫至今，因為現(xiàn)在我們作為子女的都各自忙各自的事業(yè)家庭，老人到現(xiàn)在這個樣子，作為子女的誰都不能安心上班顧家。所以我們在此提出向紅古區(qū)衛(wèi)健委申請為患者和我們主持公道，為患者解除病痛，為我們子女給予合理的解釋和合理的治療方案，盡快讓患者恢復(fù)健康。被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：

　　一、被申請人是在術(shù)前檢查充分檢查，但手術(shù)時準(zhǔn)備不充分的`情況下莽然手術(shù)，嚴(yán)重違反了醫(yī)療規(guī)范，輕說就是對患者不負(fù)責(zé)任，不敬業(yè)，重者就是草芥人命。一個手術(shù)是關(guān)系到患者一生及全家的重大手術(shù)，被申請人必須在手術(shù)前有充分的準(zhǔn)備十分的把握和各種應(yīng)急預(yù)案。確保萬無一失的前提下才能做手術(shù)，但被申請人嚴(yán)重違反醫(yī)療程序，他的行為也應(yīng)受到懲處。被申請人的上述行為，不僅嚴(yán)重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負(fù)責(zé)任的。

　　二、患者術(shù)手術(shù)失敗后被申請人應(yīng)該積極主動的為患者提供更好的醫(yī)療方案或?qū)嵤┫鄳?yīng)的措施單被申請人唯恐躲之不及，不為自己的手術(shù)失敗承擔(dān)責(zé)任。使至患者至今飽受疼痛使其家人備受煎熬。這是一個白衣天使的應(yīng)該做的事嗎？

　　三、患者術(shù)后至今發(fā)生等于是沒有治療，但被申請人至今沒有提出可靠可行的治療方案，延誤了對患者的治療時機，但被申請人卻認(rèn)為患者靜養(yǎng)一個月就可以出院，對患者和家屬家屬造成了極其嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。被申請人對手術(shù)造成的后果漠不關(guān)心和推卸責(zé)任，顯示被申請人對患者是極不負(fù)責(zé)任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴(yán)重后果應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟損失應(yīng)給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

　　此致

申請人：XXX

二○XX年一月三日

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