拔牙知情同意書

　　拔牙知情同意書（一）

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

　　籍貫______________________ 住址________________________

　　1、有無(wú)拔牙史(有 無(wú))

　　2、有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史(有 無(wú))

　　3、有無(wú)血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等) (有 無(wú))

　　4、有無(wú)心臟病、高血壓、肝臟病、腎臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤等疾病(有 無(wú))

　　5、是否處于月經(jīng)期或妊娠期(是 否)

　　6、是否空腹(是 否)

　　7、是否急性炎癥期(是 否)。

　　1、緊咬紗球半小時(shí)后,輕輕吐出。

　　2、24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙,注意休息,少說(shuō)話,不食過(guò)熱食物,不洗熱盆浴,不用舌吮吸拔牙創(chuàng)面。

　　3、24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍。

　　4、拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。

　　6、一般拔牙后2----3月需鑲假牙。

　　患者知情同意簽字：

　　年 月 日

　　拔牙知情同意書（二）

　　拔牙同意書牙拔除術(shù)是口腔頜面外科的常見手術(shù)。在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。因此希望病員認(rèn)真填寫以下事項(xiàng)。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負(fù)全責(zé)。

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________

　　籍貫______________________ 住址_________________________

　　1．有無(wú)拔牙史（有 無(wú)）

　　2．有無(wú)藥物及麻醉過(guò)敏史（有 無(wú)）

　　3．有無(wú)血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無(wú)）

　　4．有無(wú)心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢�？谇粣盒阅[瘤等疾�。ㄓ� 無(wú)）

　　5．是否處于月經(jīng)期或妊 娠期（是 否）

　　6．是否空腹（是 否）

　　7．是否急性炎癥期（是 否）

　　在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關(guān)節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。

　　經(jīng)治醫(yī)生：_____________

　　同意拔牙病員：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事項(xiàng)

　　1．緊咬紗球1小時(shí)后，輕輕吐出

　　2．24小時(shí)以內(nèi)不能刷牙，注意休息，(m.panasonaic.com)少說(shuō)話，不食過(guò)熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。

　　3．24小時(shí)吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)珍，

　　4．拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)珍。

　　6．一般拔牙后2－3月需鑲假牙。

　　__________口腔科

　　拔牙知情同意書（三）

　　姓名： 性別： 年齡： 診斷：

　　1 牙髓治療應(yīng)用于牙髓炎或已壞死導(dǎo)致根尖周病變的牙齒，目前國(guó)際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過(guò)程較為復(fù)雜，費(fèi)用較高。

　　2 根管治療是一種較為復(fù)雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過(guò)根管預(yù)備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個(gè)療程。

　　3 由于牙埋在頜骨中，術(shù)前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行大致了解，遇復(fù)雜根管，如彎曲、細(xì)窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對(duì)于取不出的器械而無(wú)癥狀的患牙，不要求強(qiáng)行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會(huì)對(duì)機(jī)體有危害。

　　4 根管預(yù)備或根管充填后一周內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，多數(shù)是正常反應(yīng)。如果疼痛嚴(yán)重、伴有局部腫脹和全身反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，進(jìn)一步治療。

　　5、牙髓治療完成后，機(jī)體有一個(gè)修復(fù)過(guò)程，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會(huì)感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)復(fù)查。

　　6 對(duì)常規(guī)根管治療術(shù)無(wú)法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術(shù)的方法繼續(xù)治療。

　　7 牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請(qǐng)避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時(shí)行全冠或樁核冠修復(fù)。

　　8 醫(yī)學(xué)學(xué)科在相當(dāng)程度上是一個(gè)實(shí)踐的學(xué)科，治療的成功率有很大差異。對(duì)于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應(yīng)認(rèn)真分析原因，共同面對(duì)。

　　上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細(xì)解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費(fèi)用。

　　患者簽字： 醫(yī)生簽字：

　　受委托人／法定監(jiān)護(hù)人簽字：

　　與患者關(guān)系：

　　年 月 日

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