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病歷管理制度15篇(精品)
在現(xiàn)在社會(huì),人們運(yùn)用到制度的場(chǎng)合不斷增多,制度是維護(hù)公平、公正的有效手段,是我們做事的底線要求。那么什么樣的制度才是有效的呢?下面是小編收集整理的病歷管理制度,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
病歷管理制度1
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī),制定本規(guī)定。
第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中構(gòu)成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
第三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度,設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。
第四條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案的,其門(mén)(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)(急)診病歷檔案的,其門(mén)(急)診病歷由患者負(fù)責(zé)保管。
住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。
第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。
因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還。不得泄露患者保密。
第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度。
門(mén)(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。
第八條在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)(急)診病歷檔案患者的門(mén)(急)診病歷,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室;患者同時(shí)在多科室就診的',應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室。
在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi),其門(mén)(急)診病歷應(yīng)當(dāng)收回。
第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)(急)診患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)(急)診病歷檔案。
第十條在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。
病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。
第十一條住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。
第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng):
。ㄒ唬┗颊弑救嘶蚱浯砣;
(二)死亡患者近親屬或其代理人;
(三)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求供給有關(guān)證明材料:
。ㄒ唬┥暾(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;
(二)申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料;
(三)申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
。ㄋ模┥暾(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料;
(五)申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
第十四條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。
第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。
第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以供給。
第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員通知負(fù)責(zé)保管門(mén)(急)診病歷檔案的部門(mén)(人員)或者病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)印或者復(fù)制。
復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。
第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
第十九條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情景下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。
封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)(兼)職人員保管。
封存的病歷能夠是復(fù)印件。
病歷管理制度2
。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。
。ǘ┗颊叩淖≡翰v應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷;病歷已回病案室的結(jié)果檢查單,要到病案室補(bǔ)貼。
。ㄈ┳≡翰v因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管;病人轉(zhuǎn)科時(shí),病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送;病人轉(zhuǎn)院時(shí),病歷不得借出。
(四)病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,病人或家屬不得擅自查閱病歷,采用非法手段(如偷竊、搶奪)獲取的病歷資料視為無(wú)效。
(五)因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的,必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單,到病案室登記查閱,閱后立即歸還,不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。
。﹪(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的'有關(guān)資料,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,其造成的不良后果自負(fù)。
。ㄆ撸┎v封存的處理程序:
封存病歷原件者醫(yī)患雙方在場(chǎng)雙方簽字封存(病案室留復(fù)印件)。
病歷管理制度3
。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)院病案質(zhì)量管理機(jī)構(gòu),完善醫(yī)院病案質(zhì)量控制體系,定期開(kāi)展工作。
四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級(jí)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)由科室主任、病案成員(主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生)和科室護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)科室或病房病歷的質(zhì)量檢查。
2. 二級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院行政職能部門(mén)相關(guān)人員組成。每月對(duì)門(mén)診病案、手術(shù)病案、歸檔病案進(jìn)行抽查評(píng)估,將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合客觀評(píng)估數(shù)據(jù)進(jìn)行量化管理。
3. 三級(jí)質(zhì)控部由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)生組成,負(fù)責(zé)歸檔病案的檢查。
4. 四級(jí)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)由業(yè)務(wù)總裁或副總裁、經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)人員和主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。至少每季度對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行一次評(píng)估。
(二)貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》和《醫(yī)療文件規(guī)范與管理》的要求,注重對(duì)新上崗人員相關(guān)病案書(shū)寫(xiě)知識(shí)和技能的培訓(xùn),新調(diào)任醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生。
。3).加強(qiáng)手術(shù)病歷和歸檔病歷的`管理和質(zhì)量監(jiān)控。
1.病歷(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄和術(shù)后記錄,特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應(yīng)由醫(yī)院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)徍撕炞。手術(shù)記錄應(yīng)由操作員或第一助手書(shū)寫(xiě)。如果第一助理醫(yī)師是進(jìn)修醫(yī)師,則應(yīng)由醫(yī)院醫(yī)師審核并簽字。
2. 患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)檢查患者,詢(xún)問(wèn)病史,書(shū)寫(xiě)首個(gè)療程記錄并處理醫(yī)囑。急診病人應(yīng)在5分鐘內(nèi)檢查和處理病人。原則上,住院病歷和首個(gè)療程記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成。如搶救未及時(shí)完成,相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)記錄并做好記錄。
3. 新入院患者應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生的查房記錄,一般患者應(yīng)每周有兩次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)的查房記錄并注明。
4. 危重病人的病程應(yīng)至少每天記錄一次。當(dāng)情況發(fā)生變化時(shí),應(yīng)隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間以分鐘為單位。對(duì)于重病患者,應(yīng)至少每2天記錄一次病程。病情穩(wěn)定的患者應(yīng)至少每3天記錄一次。對(duì)于病情穩(wěn)定的慢性病患者,應(yīng)至少每5天記錄一次病程。
5. 各種檢驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,不得丟失。如果以其他醫(yī)院的醫(yī)療文件作為診斷和治療的依據(jù),應(yīng)在病程記錄中記錄相關(guān)數(shù)據(jù),并將治療文件附在醫(yī)院的病歷中。如果需要將其他醫(yī)院的影像學(xué)數(shù)據(jù)或病理學(xué)數(shù)據(jù)作為診斷或治療的依據(jù),應(yīng)邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診,撰寫(xiě)書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),并保存在醫(yī)院住院病歷中。
(四)出院病歷一般在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并報(bào)病案室登記備案。
。5)加強(qiáng)病案的安全保管,防止損壞、丟失和被盜。復(fù)印病案時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同或病案室專(zhuān)人復(fù)印。
。┙⒃u(píng)估和記錄的通報(bào)制度和獎(jiǎng)懲機(jī)制按照《省級(jí)病案質(zhì)量管理考核獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求和規(guī)定,對(duì)部門(mén)和個(gè)人病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行處罰。
病歷管理制度4
。ㄒ唬⒔⒔∪t(yī)院病歷質(zhì)量管理組織,完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。
四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系:
1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成,負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等,每月進(jìn)行抽查評(píng)定,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料,進(jìn)行量化管理。
3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專(zhuān)職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的`高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。
。ǘ、貫徹執(zhí)行_《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書(shū)規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求,注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。
。ㄈ、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話(huà)、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話(huà)、輸血前談話(huà)、出院診斷證明等重要記錄資料,應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě),如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢(xún)問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成,因搶救患者未能及時(shí)完成的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重;颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽1次,病情發(fā)生變化時(shí),隨時(shí)記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼,嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據(jù),應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄,同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí),應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn),存于本院住院病歷中。
。ㄋ模、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周,并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
。ㄎ澹⒓訌(qiáng)病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復(fù)印病歷時(shí),應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專(zhuān)人復(fù)印。
。、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定,建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
病歷管理制度5
為加強(qiáng)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制度:
一、病歷保存管理
1、患者住院期間,病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施,嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào),病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
6、門(mén)診病歷由病人自己保管,留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,保存不于少15年。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫(yī)師按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷,各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后,主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管,如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間,將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,病歷首頁(yè)填寫(xiě)正確率在98%以上,不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂病歷,并按號(hào)排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。
5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室,由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng),經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),可以摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱;本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)提供所需病歷。如無(wú)特殊情況,查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí),必須辦妥病歷歸還手續(xù),有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復(fù)制管理
醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料,并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;
4、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書(shū);
5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。
7、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:
。1)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明;
。2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
。3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
。4)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的`,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由指定醫(yī)教科通知病案室,并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后,加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),簽封。
2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下,對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
5、開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須符合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
八、法律責(zé)任
出現(xiàn)下列情況者,當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任:
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者隱私權(quán)者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病案管理委員會(huì)
xx年xx月xx日
病歷管理制度6
一、監(jiān)控組織
(一)設(shè)立醫(yī)院病案管理委員會(huì),分管院長(zhǎng)任主任,并下設(shè)辦公室。
主要職責(zé):
1.負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo);
2.對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控;
3.對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行研究處理;
4.病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn);
(二)各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組,科主任任組長(zhǎng),護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng),高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師,高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士,全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量,科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。
主要職責(zé):
1.確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)
2.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控
3.對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見(jiàn)
二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范
(一)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)的有關(guān)要求。
(二)電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[20xx]8號(hào))文件的相關(guān)要求。
三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
四、病歷質(zhì)量控制范圍:
包括:運(yùn)行病歷、終末病歷。
五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程
(一)基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制
1.新職工入院教育期間,醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)課程。
2.各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和本科室病歷書(shū)寫(xiě)要求。
(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制:主要由科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)。
病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?剖覒(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的管理,按病歷書(shū)寫(xiě)要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書(shū)寫(xiě)、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。
1.嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。
。1)住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)要求書(shū)寫(xiě)病歷。
。2)主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的`病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。
。3)主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量;認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量,確保每份出院病歷質(zhì)量合格。
2.患者出院(或死亡)后,主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)出院(死亡)記錄、病歷首頁(yè)等,并檢查病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全,補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分,確保病歷質(zhì)量合格后,在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容,按規(guī)定排列順序整理病歷,并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字,將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。
3.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并糾正。
4.科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理,經(jīng)常督促檢查本科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的工作。
5.醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量,對(duì)檢查存在的缺陷,及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。
(三)終末質(zhì)量控制
1.醫(yī)院病案室每月從各臨床科室上交的歸檔病歷中抽取5-10份病歷,交由醫(yī)院病案管理委員會(huì)專(zhuān)家對(duì)出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行考核工作?己私Y(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。
2.各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期抽查出院病歷,對(duì)自查中存在問(wèn)題,科室定期召開(kāi)討論會(huì),針對(duì)存在問(wèn)題制定整改措施,不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。
3.病案管理委員會(huì)每季度定期召開(kāi)會(huì)議,就檢查歸檔病歷存在問(wèn)題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見(jiàn)。
(四)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)管理辦法
1.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(20xx版)有關(guān)要求。
2.護(hù)理文書(shū)由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)的護(hù)士書(shū)寫(xiě)。
3.護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理文書(shū)檢查組,由其每季度對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。
4.科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查,交護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。
5.新職工入院后,由護(hù)理部對(duì)新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書(shū)知識(shí)的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書(shū)知識(shí)講座,不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
五、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法
(一)出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份,扣科室當(dāng)月績(jī)效考核2分;
(二)出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份,扣科室當(dāng)月績(jī)效考核5分;
(三)出院三日歸檔率份末歸檔扣科室當(dāng)月績(jī)效5分;
超過(guò)4份末歸檔,每超過(guò)1份,扣科室獎(jiǎng)金50元。
(三)因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者,每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。
(六)醫(yī)院將定期對(duì)全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查,出現(xiàn)不合格病歷,按上述規(guī)定處理。
(七)凡丟失1份病歷者,當(dāng)事人賠償人民幣1000元,同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。
(八)私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者,一次罰款500元。
(九)借閱病歷延期不還者,每天扣當(dāng)事人50元。
病歷管理制度7
一、日常管理
。ㄒ唬┴(fù)責(zé)集中管理全院病案。
。ǘ┓渤鲈翰“,應(yīng)于病人出院24小時(shí)內(nèi)(死亡病歷一周內(nèi))全部回收病案室。
(三)負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作,在與病房交接病歷時(shí),逐一登記住院號(hào)、姓名、出院日期、上交日期,并在每次交接登記處由交接雙方簽字。
(四)計(jì)算機(jī)組與病案管理員進(jìn)行病案交接手續(xù),認(rèn)真進(jìn)行病案錄入及核對(duì)工作,按月造表及打印臺(tái)帳。
二、病案保管與供應(yīng)
1、負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)和科研以及個(gè)別調(diào)閱病案的供應(yīng)和回收工作。
2、負(fù)責(zé)辦理院際病案摘錄和經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科同意的外調(diào)接待工作。
3、配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理、分析。
4、把好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的初查關(guān),促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的不斷提高。
5、切實(shí)做好病案儲(chǔ)藏室的安全和對(duì)病案資料的適當(dāng)保密工作。
6、住院病案一律由病案室長(zhǎng)期統(tǒng)一保管,負(fù)責(zé)各種資料收集、整理、分類(lèi)、統(tǒng)計(jì)、登記、順號(hào)上架,不得丟失和破損,要堅(jiān)持清潔,妥善保管。并準(zhǔn)確及時(shí)的`供應(yīng)醫(yī)療、教學(xué)、科研所需要的資料,以及接待外來(lái)查訪和持有批準(zhǔn)手續(xù)的借閱、抄錄病歷等。
7、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作的原始資料應(yīng)以病案為主,僅有病案資料所反映的情景才是最真實(shí)、最確切的,所以在醫(yī)院中統(tǒng)計(jì)工作與病案管理
工作應(yīng)密切配合。
8、病案室工作人員必須嚴(yán)格保守病案中一切秘密,不得隨意泄露。
9、病案室工作人員應(yīng)認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和資料是否系統(tǒng)、完整,從中提出存在問(wèn)題,不斷提出改善辦法。
10、患者門(mén)診須要參閱住院病案時(shí),由門(mén)診醫(yī)師到病案室查閱。
11、提高科研分析用的病案,應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔,必須借出時(shí),須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),辦理借閱手續(xù),方可借出,兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者,應(yīng)到病案室續(xù)期,但不得超過(guò)一個(gè)月。
12、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員,不得查閱病案,進(jìn)修醫(yī)生查閱病案,須經(jīng)科主任批準(zhǔn),但不得借出病案室。
13、本院醫(yī)生不允許查閱與本專(zhuān)業(yè)無(wú)關(guān)的病歷。特殊原因需要,須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。
14、復(fù)印時(shí),病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證件帶患者或家屬到指定地點(diǎn),按規(guī)定復(fù)印相關(guān)資料,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。
15、任何科室及個(gè)人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。
16、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門(mén)間的流動(dòng),應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞,不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。
病歷管理制度8
。ㄒ唬┓渤鲈海ㄋ劳觯72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室,復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。
。ǘ┲辉试S患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安和司法機(jī)關(guān),持有效證件復(fù)印病歷的有關(guān)資料。
(三)要求復(fù)印者需出具有效證件,到病案室按章辦理復(fù)印有關(guān)資料事宜。
。ㄋ模⿵(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí),應(yīng)當(dāng)有病案室工作人員和申請(qǐng)者在場(chǎng),復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,需加蓋病案室證明印章方視為有效。
。ㄎ澹﹪(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的.醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷,外單位因科研、教學(xué)需要查閱病歷時(shí),需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可在病案室查閱。
。┎“钢幌抻诒驹号R床、教學(xué)、科研人員借閱,且不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí),需辦理借閱手續(xù),并在2周內(nèi)歸還,過(guò)期歸還者按違規(guī)處罰。
。ㄆ撸榭蒲谢蚪虒W(xué)大批量借閱病案時(shí),須事先與病案室約定時(shí)間,由病案室按時(shí)供給,每次借閱不得超過(guò)三十份,并保留在病案室指定的柜內(nèi),一個(gè)月后歸檔。
。ò耍┎“甘沂芾韽(fù)印或者復(fù)制病歷資料完畢后,能夠按照省物價(jià)部門(mén)規(guī)定向申請(qǐng)者收取工本費(fèi),并出據(jù)發(fā)票。
病歷管理制度9
為加強(qiáng)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(版》等法律法規(guī),結(jié)合我院實(shí)際情景制定我院病歷管理制度:
一、病歷保存管理
1、患者住院期間,病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。
2、患者離院后,病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。
3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷,并做好防盜、防火及防水工作,確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施,嚴(yán)防病歷丟失。
5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào),病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
6、門(mén)診病歷由病人自我保管,留觀觀察病歷由醫(yī)院保管,保存不于少。住院病歷保存不于少30年,涉及患者個(gè)人保密的資料應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。
7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷(xiāo)毀病歷。
二、病歷書(shū)寫(xiě)
醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范(試行)》和醫(yī)院《病歷書(shū)寫(xiě)制度》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷,各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改善供給支持。
1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序:體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。
2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存:住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、會(huì)診記錄、病危(重)通知書(shū)、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)患者護(hù)理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院后,主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷,由科室質(zhì)控檢查后,3日內(nèi)送交病案室歸檔保管,如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間,將按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí),應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì)后當(dāng)面簽收。
3、注意檢查首頁(yè)病歷的完整性,不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病編碼與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂病歷,并按號(hào)排列后上架存檔。
4、各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后,應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。
5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單,病區(qū)應(yīng)及時(shí)交給病案室,由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單粘貼和歸入該患者的病歷中,并做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者供給診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員,以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)、中醫(yī)藥管理部門(mén)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門(mén)或者人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng),經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還,借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位,需出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn),能夠摘錄病史,其它任何單位均不能借閱或復(fù)印病歷。
4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關(guān)手續(xù)后,方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱;本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查詢(xún)患者的病歷資料。
6、醫(yī)院職能部門(mén)因管理工作需要查閱病歷,不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)供給所需病歷。如無(wú)特殊情景,查閱部門(mén)應(yīng)在三周內(nèi)歸還。
8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí),必須辦妥病歷歸還手續(xù),有關(guān)部門(mén)應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后,再辦理相關(guān)離院手續(xù)。
五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的申請(qǐng),并按規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱服務(wù),受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人供給有關(guān)證明材料,并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。
1、患者本人或者其委托代理人;
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)供給其有效身份證明;
4、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書(shū);
5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料;
6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)供給患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料,代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。
7、醫(yī)院能夠?yàn)樯暾?qǐng)人復(fù)制門(mén)(急)診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志(入院記錄)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重(病危)患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的`部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員供給以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠根據(jù)需要供給患者部分或全部病歷:
。1)該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明;
(2)經(jīng)辦人本人有效身份證明;
。3)經(jīng)辦人本人有效工作證明(需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致)。
。4)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)供給保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。
9、按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),能夠?qū)σ淹瓿刹v先行復(fù)印,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病
歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。
10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由指定醫(yī)教科通知病案室,并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情景下復(fù)制;復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú)誤后,加蓋醫(yī)院公章證明印記。
11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料,能夠按照規(guī)定收取工本費(fèi)。
六、病歷的封存與啟封
1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)教科、患者或者其代理人在場(chǎng)的情景下,對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),簽封。
2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí),應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存;但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫(yī)院能夠在公證機(jī)構(gòu)公證的情景下,對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。
3、醫(yī)教科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。
4、封存后病歷的原件能夠繼續(xù)記錄和使用。
按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),能夠?qū)σ淹瓿刹v先行封存,當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。
5開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情景下實(shí)施。
七、病歷質(zhì)量管理
1、按照我院《住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定》執(zhí)行。
2、病歷質(zhì)量必須貼合我院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》、《運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表》中有關(guān)的質(zhì)量要求。
3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面職責(zé)。轉(zhuǎn)科病歷由出院科室對(duì)病歷質(zhì)量全面負(fù)責(zé)。
八、法律職責(zé)出現(xiàn)下列情景者,當(dāng)事人承擔(dān)全部法律職責(zé):
1、違反病案管理制度,泄露患者住院資料,造成侵犯患者保密權(quán)者;
2、涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料者;
3、搶奪病歷者;
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發(fā)文件日期執(zhí)行。
病歷管理制度10
一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復(fù)印病案等。
二、住院病案保存期限為30年。
三、病案歸檔工作要認(rèn)真細(xì)致,保證病案號(hào)的準(zhǔn)確性,病案室每周對(duì)回收的'出院病歷進(jìn)行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫(kù)。
四、病案要上架保存,病案順序根據(jù)病案號(hào)從小到大,從左到右,從上到下保存。
五、病案上架時(shí)要細(xì)致、準(zhǔn)確,認(rèn)真核對(duì)病歷的病案號(hào),防止錯(cuò)位歸檔。
六、上架的病案要排放整齊,保持松緊有度,防止病案破損,提高工作效率。
七、掃描保存后歸檔的病案儲(chǔ)存在庫(kù)房,做好標(biāo)識(shí),按時(shí)間先后排放,便于查閱原始資料。
八、病案如無(wú)其他替代品不得打包存放或遠(yuǎn)距離存放,不得丟失、毀壞。
九、嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱制度,每月催還外借病歷,歸還的病歷要及時(shí)上架,以便于病歷的查找。
病歷管理制度11
一、病歷病案管理
。ㄒ唬┟课蛔≡翰T應(yīng)有一份完整的病歷,在院病歷由科室負(fù)責(zé)保管,未使用時(shí)上鎖。
。ǘ┎T出院(或死亡)時(shí),由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫(xiě),病人出院后10日內(nèi)上交病案室,病案室應(yīng)定期回收全院病歷,并進(jìn)行整理和保管。
。ㄈ┎v歸檔后,病案室應(yīng)注意檢查病史首頁(yè)各欄填寫(xiě)有否完整,并將首頁(yè)信息錄入電腦,病案依序整理、編碼,按號(hào)排列上架存檔。
(四)本院醫(yī)師借閱病歷,需辦理借閱手續(xù),病歷應(yīng)妥善保管、愛(ài)護(hù),不得任意涂改、轉(zhuǎn)借、遺失。借閱的病歷不得遺失,否則作嚴(yán)重差錯(cuò)處理。
(五)住院病案原則上作永久保存。
二、 病案保護(hù)與信息安全制度
(一)嚴(yán)格執(zhí)行病案借閱制度,凡借閱病案者應(yīng)當(dāng)愛(ài)護(hù)病案,不得自行拆散、玷污、損害、涂改、偽造、丟失病案。
(二)病案管理人員做好每日借閱記錄,定期清查病案及借閱登記本,督促借閱者按期歸還,以防丟失。
。ㄈ┲朴啿“刚{(diào)閱復(fù)印的審核程序,嚴(yán)格執(zhí)行病案管理中的保密制度,患者及家屬,一定要有身份證和主管部門(mén)的審批單才可,企事業(yè)單位、司法機(jī)關(guān)等必須有病人的授權(quán)委托書(shū)、單位介紹信、身份證、主管部門(mén)的審批單,方可調(diào)閱復(fù)印客觀病案內(nèi)容。
。ㄋ模┘訌(qiáng)病案信息計(jì)算機(jī)檢索及電子病案的調(diào)閱密級(jí)審核工作:對(duì)病案首頁(yè)內(nèi)容的檢索要設(shè)立密碼,防止無(wú)關(guān)人員檢索病案首頁(yè)信息,要設(shè)立電子病案的分級(jí)保密管理,各密級(jí)出院電子病案的查閱管理要嚴(yán)格審核,逐級(jí)審批
。ㄎ澹┲贫ú“笌(kù)房的防護(hù)措施:病案庫(kù)房嚴(yán)禁存放易燃易爆物品,不準(zhǔn)吸煙和使用明火,電源、線路要經(jīng)常檢查維修,工作人員離開(kāi)庫(kù)房時(shí)要切斷電源;必須裝備有滅火器材。庫(kù)房?jī)?nèi)按裝火災(zāi)報(bào)警裝置。
。┍3謳(kù)房清潔衛(wèi)生和適當(dāng)?shù)臏囟取穸,定期通風(fēng),玻璃窗上掛用簾布,必要時(shí)用滅蟲(chóng)劑噴酒地面。
三、 病歷書(shū)寫(xiě)制度
(一)基本要求
1 、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
2 、病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
3 、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
4 、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
5 、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。
6 、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。
7 、病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原紀(jì)錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
8 、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。
9 、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名;實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名;進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。
10 、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。
11 、對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū);颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書(shū),并及時(shí)記錄;颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。
。ǘ╅T(mén)(急)診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求
1、 門(mén)(急)診病歷內(nèi)容包括門(mén)(急)診病歷首頁(yè)(門(mén)(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
2 、門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
3 、門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等;復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等;急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
4 、門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
5 、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡(jiǎn)明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)(急)診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。
四、 電子病歷管理制度
。ㄒ唬榧涌灬t(yī)院信息化建設(shè),規(guī)范電子病歷使用管理,維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益,根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門(mén)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《20xx版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及配套文件,綜合醫(yī)院實(shí)際情況制定本電子病歷管理辦法(暫行)。
。ǘ﹨⑴c電子病歷活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī),遵守誠(chéng)實(shí)信用原則。
。ㄈ╇娔X房、醫(yī)教科、護(hù)理部依據(jù)其職能分工,分別負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的安裝與維護(hù)、電子病歷流程的監(jiān)控與協(xié)調(diào)、醫(yī)療文書(shū)格式的審定與規(guī)范、醫(yī)務(wù)人員的操作培訓(xùn)與用戶(hù)確認(rèn),以及制定和完善電子病歷相關(guān)規(guī)章 制度。任何科室和個(gè)人不得逾越電腦房、醫(yī)教科、護(hù)理部擅自修改程序或增減功能。
。ㄋ模╇娮硬v使用權(quán)的準(zhǔn)入和注銷(xiāo):
1、 使用電子病歷的醫(yī)務(wù)人員,應(yīng)接受計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷的操作培訓(xùn),經(jīng)審核合格后,由醫(yī)教科、護(hù)理部給予準(zhǔn)入并注明使用范圍,電腦房開(kāi)通用戶(hù)。因工作需要,經(jīng)有關(guān)職能部門(mén)同意進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的.其他人員,應(yīng)在相應(yīng)的職責(zé)和權(quán)限范圍內(nèi)開(kāi)展工作;
2 、醫(yī)務(wù)人員或管理人員調(diào)離崗位或較長(zhǎng)時(shí)間外出或停止授權(quán)范圍工作后,有關(guān)科室應(yīng)及時(shí)向醫(yī)教科、護(hù)理部提出注銷(xiāo)其使用權(quán)限,電腦房接到通知后應(yīng)及時(shí)給予辦理注銷(xiāo)。
。ㄎ澹╇娮硬v使用權(quán)的管理。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)建立電子病歷使用人員明細(xì)單,內(nèi)容包括批準(zhǔn)人、開(kāi)通或變更日期、使用范圍、注銷(xiāo)日期,注銷(xiāo)人等。未經(jīng)過(guò)醫(yī)教科、護(hù)理部審批同意,其他任何部門(mén)或人員不得私自開(kāi)通、變更、注銷(xiāo)電子病歷使用權(quán)限。
。╇娮硬v的簽字:
1 、在《電子簽名法》尚未全面推行期間,當(dāng)事的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依規(guī)定核實(shí)后制作紙質(zhì)病歷,病歷中所有簽名須手工簽名后方可生效;
2 、在實(shí)行電子簽名數(shù)字認(rèn)證后,應(yīng)嚴(yán)格按照要求通過(guò)密鑰安全認(rèn)證合法身份后進(jìn)行電子簽名,以確保電子病歷的有效性。
。ㄆ撸╇娮硬v的建立。病人就診時(shí)由掛號(hào)室輸入病人的基本信息,住院處置室人員在核對(duì)病人基本信息后補(bǔ)充完成病歷首頁(yè)上的部分記錄。病人的醫(yī)囑、病史及相關(guān)記錄由臨床醫(yī)師輸入;護(hù)理信息由護(hù)士輸入;輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)科室工作人員輸入;住院費(fèi)用由住院收費(fèi)處輸入。
(八)電子病歷的書(shū)寫(xiě)要求:電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整;電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《20xx版病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及配套文件的要求。
。ň牛╇娮硬v書(shū)寫(xiě)及修改權(quán)限:
1、 書(shū)寫(xiě)電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得書(shū)寫(xiě)病歷的資格,進(jìn)修實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的電子病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)帶教老師審閱、修改、經(jīng)手工簽名后方可生效。
2 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照醫(yī)院賦予的權(quán)限書(shū)寫(xiě)及修改電子病歷,修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行身份鑒別。
(1)進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生僅可書(shū)寫(xiě)入院大病史;住院醫(yī)生可書(shū)寫(xiě)本組內(nèi)所有的醫(yī)療文書(shū),修改本組進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生記錄,并在規(guī)定的時(shí)限范圍內(nèi)修改自己的記錄,最后手寫(xiě)簽名確認(rèn)。
。2)副主診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院48小時(shí)副主診醫(yī)師意見(jiàn),并有鑒別診斷和診治意見(jiàn),按要求書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū),可修改本組住院醫(yī)生記錄;主診、科主任按要求書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū),可修改本組(本科)下級(jí)醫(yī)生的記錄,最后手寫(xiě)簽名確認(rèn)。
。3)上級(jí)醫(yī)師對(duì)所屬下級(jí)醫(yī)師用計(jì)算機(jī)記錄的病歷和其他各種醫(yī)療文書(shū)應(yīng)及時(shí)、認(rèn)真地審核、修改。也可在打印的紙質(zhì)病歷上應(yīng)用紅筆修改和簽名,同時(shí)應(yīng)注明修改時(shí)間。
3、 經(jīng)管醫(yī)師休息期間,病人的病情有變化或有新入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入情況時(shí),應(yīng)由值班醫(yī)師通過(guò)自己的工作站進(jìn)入該患者的電子病歷,記錄有關(guān)內(nèi)容并親自手工簽名。
4、 住院期間的電子病歷,除所屬上級(jí)醫(yī)師外,嚴(yán)禁修改非本人建立的病歷內(nèi)容。
。ㄊ╇娮硬v的完成時(shí)限:
1 、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《XX省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(20xx版)》文件要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書(shū)寫(xiě)。
2 、應(yīng)搶救極危患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。
。ㄊ唬╇娮硬v的修改留痕。為保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,保證在處理醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任時(shí)有據(jù)可查,電子病歷在使用過(guò)程中一經(jīng)“完成”確認(rèn)后,所有修改痕跡均予保留。包括書(shū)寫(xiě)人、書(shū)寫(xiě)時(shí)間、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和歷次修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容。
(十二) 電子病歷的保存:
1、 為確保病歷的恒久保存,電腦房應(yīng)對(duì)每份電子病歷病歷做好災(zāi)難備份,為患者的病史、診療經(jīng)過(guò)和治療效果等的查證提供一項(xiàng)永久記錄。
2、 病歷文書(shū)必須按規(guī)定時(shí)間定時(shí)打印,出院后應(yīng)有一份完整的紙質(zhì)病歷,按出院病歷歸檔程序,將該病歷及時(shí)送病案室存檔。
3、 若電子簽名實(shí)行后,除醫(yī)院電腦房數(shù)據(jù)庫(kù)中的保存外,另備份一份在電子簽名專(zhuān)用數(shù)據(jù)庫(kù)中。
。ㄊ 電子病歷安全性保護(hù):
1、 為滿(mǎn)足臨床、科研、教學(xué)和醫(yī)院管理工作需要,電子病歷系統(tǒng)必須保證每周7天、每天24小時(shí)安全運(yùn)行。
2、 所有用戶(hù)應(yīng)嚴(yán)守個(gè)人工作密碼,對(duì)使用密鑰和數(shù)字認(rèn)證的科室,應(yīng)妥善保管使用好密鑰,在系統(tǒng)登陸及書(shū)寫(xiě)過(guò)程中,嚴(yán)格按照要求通過(guò)密鑰安全認(rèn)證合法身份或進(jìn)行數(shù)字簽名保存,以保證系統(tǒng)信息的安全性。
3 、在病歷制作過(guò)程中,任何作假和失密行為致病歷不真實(shí)所造成的不良后果,由輸入者或修改者本人承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
4 、參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人,未經(jīng)同意和授權(quán),無(wú)權(quán)進(jìn)入他人電子病歷工作系統(tǒng),否則,所造成的不良后果責(zé)任由違者自負(fù)。
。ㄊ模 電子病歷的查閱、調(diào)用與交換:
1 參與制作和使用電子病歷的當(dāng)事人,在工作時(shí)間和權(quán)限范圍內(nèi),可以查閱和共享相關(guān)病人歷次就醫(yī)的病歷資料、處方/醫(yī)囑內(nèi)容、檢查/檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像/圖文報(bào)告以及整個(gè)診療過(guò)程的費(fèi)用等各種有關(guān)信息。
2、 患者及其家屬,公安、司法及保險(xiǎn)公司等部門(mén)因公務(wù)需要查閱、復(fù)印電子病歷資料的,一律憑《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件規(guī)定須提供相關(guān)證明材料到醫(yī)院病案室查閱、復(fù)印紙質(zhì)病歷。
3 、因臨床醫(yī)療工作需要,經(jīng)批準(zhǔn)后可以在允許的范圍內(nèi)進(jìn)行電子病歷的內(nèi)部交換。
4 、在查閱、傳遞中,有關(guān)人員應(yīng)注意做好保護(hù)病人隱私和防止系統(tǒng)敏感信息外泄工作。
病歷管理制度12
參保病人病歷是記錄診療活動(dòng)的真實(shí)記錄,是核查醫(yī)保政策執(zhí)行情況的原始資料。為規(guī)范保險(xiǎn)病人的病歷書(shū)寫(xiě),制定以下制度。
1、病人住院期間,其住院病歷由所在科室負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管?剖覒(yīng)將收到的.住院病人的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。
2、科室必須嚴(yán)格保管病歷,嚴(yán)禁病人翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經(jīng)治醫(yī)生必須如實(shí)詢(xún)問(wèn)病史,準(zhǔn)確記錄,如出現(xiàn)因記錄失實(shí)問(wèn)題影響患者報(bào)銷(xiāo)的,由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
4、科室診療活動(dòng)必須如實(shí)記錄醫(yī)囑,如因醫(yī)囑不符合醫(yī)保規(guī)定,后果由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。
5、輔助檢查,必須下醫(yī)囑,在病程記錄中有上級(jí)查房意見(jiàn),常規(guī)檢查外的輔助檢查要說(shuō)明檢查的原因。檢查分析結(jié)果必須體現(xiàn)在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間,必須具備嚴(yán)格的邏輯判斷關(guān)系,嚴(yán)謹(jǐn)套用病種、診療目錄。
病歷管理制度13
i.日常管理
。╥)負(fù)責(zé)全院病案的集中管理。
。↖I)所有出院病歷應(yīng)在出院后24小時(shí)內(nèi)(死亡病歷后一周內(nèi))從病歷室收回。
(3) 負(fù)責(zé)出院病人病歷的.整理、核對(duì)、登記、標(biāo)引、編目、裝訂、保管,在病房交接病歷時(shí),將住院號(hào)、姓名、出院日期、交接日期一一登記,并在各交接登記處由雙方簽字。
。4)計(jì)算機(jī)團(tuán)隊(duì)和病歷管理員應(yīng)每月執(zhí)行病歷移交程序,認(rèn)真錄入和核對(duì)病歷,制作表格并打印賬目。
II.病歷的儲(chǔ)存和供應(yīng)
1.負(fù)責(zé)臨床、教學(xué)、科研和個(gè)人查閱病歷的供應(yīng)和恢復(fù)。
2. 負(fù)責(zé)處理院際病案摘錄和經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)的外轉(zhuǎn)接收。
3. 配合統(tǒng)計(jì)人員整理分析相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。
4. 檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
5. 做好病案庫(kù)房的安全保衛(wèi)工作,做好病案資料的保密工作。
病歷管理制度14
(一)病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。
(二)病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
(三)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出,層次分明;格式規(guī)范、語(yǔ)句通順、簡(jiǎn)煉,用詞恰當(dāng);文字工整、字跡清晰;標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確;文字不超過(guò)格線;若出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí),應(yīng)在錯(cuò)字(句)上用雙橫線劃在錯(cuò)字(句)上,不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。
(四)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)、藥物名稱(chēng)可以使用外文,但疾病名稱(chēng)不能中外文混用,如肺ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母,一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)際慣例書(shū)寫(xiě),不得自行濫造。
(五)住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆;門(mén)(急)診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆(如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū));過(guò)敏藥物、異常的化驗(yàn)報(bào)告單用紅色墨水筆標(biāo)記。
(六)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任,修改時(shí),應(yīng)使用紅墨水筆,保持原記錄清晰可辨,并在修改段落的右下方簽名,注明修改日期。
(七)疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》(icd―10)的規(guī)范要求。
(八)入院記錄及再次入院記錄均應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成,搶救急危重患者未能及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)的,應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。對(duì)住院不足24小時(shí)出院患者,可在出院后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,住院不足24小時(shí)死亡者,可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。各種記錄具體到小時(shí)、分。
(九)對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需要取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床診療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū);颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí),應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
(十)入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交(接)班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄,必須由住院醫(yī)師或經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期住院醫(yī)師、未經(jīng)認(rèn)定合格的進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄均須帶教老師審改并簽名。
(十一)因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署各種知情同意書(shū),并及時(shí)記錄,患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署授權(quán)委托書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署各種知情同意書(shū)。
(十二)所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑,因故未查,應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明原因。住院期間的'化驗(yàn)報(bào)告單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上,以備查詢(xún)。化驗(yàn)報(bào)告單的右上角應(yīng)標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱(chēng),正常結(jié)果用藍(lán)黑墨水筆記錄,異常結(jié)果用紅墨水筆記錄,標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊。對(duì)住院期間開(kāi)出的各項(xiàng)檢查及化驗(yàn)報(bào)告單,經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查回收,不允許缺失。
(十三)對(duì)各種法定傳染病,按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片,與其相關(guān)的檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。 (十四)對(duì)各種有創(chuàng)性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)、輸血和自費(fèi)藥品(指醫(yī)療保險(xiǎn)、區(qū)級(jí)公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定)等,均要求患者或近親屬簽署同意書(shū)后方可施行。
(十五)書(shū)寫(xiě)各種記錄每自然段起始行必須空二格,以后則頂格。
(十六)門(mén)(急)診病歷和住院病歷都應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼,病程記錄每頁(yè)應(yīng)有病人姓名和住院號(hào)。
(十七)醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽,也不得摹仿他人簽名。
(十八)住院病歷紙張大小規(guī)格為27cm×19.5cm,采用書(shū)頁(yè)式裝訂。
(十九)度量衡單位和時(shí)間均用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
(二十)中醫(yī)病歷按國(guó)家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求書(shū)寫(xiě)。
病歷管理制度15
一、醫(yī)院病案管理小組負(fù)責(zé)全院病歷(門(mén)診、住院)的質(zhì)量管理工作。
嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》管理。
二、門(mén)診和住院病人應(yīng)有完整的病歷。
門(mén)診病歷未建檔的,由患者保管;已建檔的門(mén)診病歷由掛號(hào)室負(fù)責(zé)存放、保管。住院病歷由病案管理員負(fù)責(zé)整理、存檔,并在病房保管。
三、病歷的日常管理制度
1、由病案管理員負(fù)責(zé)管理住院病歷資料。
2、出院、轉(zhuǎn)院、死亡病歷應(yīng)在病人出院時(shí)完成,經(jīng)主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量檢查,簽字后存檔。
3、住院病歷不外借。
4、使用病歷時(shí),由病歷管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。
5、保持病歷整潔有序,做好防火、防潮、防丟失工作。
6、嚴(yán)守病歷資料保密制度。
7、住院病歷原則上要永久保存。
四、病歷借閱制度
1、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行病歷的借閱和復(fù)印。
2、病歷只限本院醫(yī)生在本院內(nèi)查閱。
3、患者看門(mén)診或再次住院需參閱病歷時(shí),應(yīng)由本院醫(yī)師辦理,不得委派患者或患者家屬借閱。
4、凡借閱病歷,不得進(jìn)行涂改、玷污、拆散、換頁(yè)、丟失。
1、所有借閱病歷均要辦理登記手續(xù)。
2、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員及因科研教學(xué)需要外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。
3、除再次入院患者的舊病歷外,其他病歷一律不得外借。借閱者只準(zhǔn)在病案閱覽室查閱,閱后立即歸還,不準(zhǔn)泄露患者隱私。
4、再次入院的病歷可以借出病案室,借出的病歷不得隨意轉(zhuǎn)借他人。
5、科研病歷一律不借出病案室,有特殊需要者,應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn),并辦理有關(guān)手續(xù)。
7、病案資料只限相關(guān)科室臨床醫(yī)技人員查詢(xún)、借閱,其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批方可借閱。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師借閱病案時(shí)須經(jīng)帶教老師簽字同意后,經(jīng)病案室核準(zhǔn)后,方可借閱。
8、外單位或個(gè)人申請(qǐng)查閱、復(fù)印病案資料時(shí)須單位介紹信或有效證件,填寫(xiě)申請(qǐng)單,經(jīng)醫(yī)務(wù)科嚴(yán)格審批,方可查閱病案資料,復(fù)印某某某衛(wèi)生行某某某部門(mén)規(guī)定可以復(fù)印的病歷資料。
10、患者及家屬不得借用病案,如需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印手續(xù)。
11、借閱病案過(guò)程中,借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符,并簽字。借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案,任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、污損、撕毀或遺失。不得私自復(fù)印、不得超越借閱的目的、不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行為。
12、病案室應(yīng)做好病案借閱、登記、催交工作,借閱后的病案歸還時(shí)由病案人員審核后放在指定位置,由病案管理人員歸檔上架。
二、病案室負(fù)責(zé)做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。
三、病案上架前,由醫(yī)院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)審,對(duì)不符合質(zhì)量要求的病案提出修改意見(jiàn)。
四、各臨床科室設(shè)病案質(zhì)量專(zhuān)管醫(yī)生和專(zhuān)管護(hù)士,負(fù)責(zé)做好本科室的病案質(zhì)控的管理工作。其工作職責(zé):
。ㄒ唬┳龊帽究剖也“纲|(zhì)量自查工作。仔細(xì)核對(duì)住院病案首頁(yè)各項(xiàng)目的填寫(xiě)是否正確、完整,如發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目不全或記錄不完整、不符合規(guī)定要求,應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)醫(yī)務(wù)人員填補(bǔ)或更正。對(duì)問(wèn)題較多需部分或大部分重寫(xiě)的`病歷,應(yīng)提出修改意見(jiàn)后退還給書(shū)寫(xiě)醫(yī)生重寫(xiě)。
(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時(shí)性。
。ㄈ⿲(duì)病歷質(zhì)控小組抽查后反饋回來(lái)的不符合質(zhì)量要求的病案,在兩周內(nèi)完成修改、訂正,做到病案不缺項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、裝訂符合要求,檢查評(píng)分達(dá)到90分以上。
。ㄋ模┳龊帽究剖也“傅氖占⒈9芄ぷ,確保住院病案不遺失、不缺損。
五、病案質(zhì)量檢查與獎(jiǎng)罰
。ㄒ唬┎“纲|(zhì)量檢查分院、科兩級(jí)。各科室病案質(zhì)量專(zhuān)管員應(yīng)對(duì)每份出院病歷先進(jìn)行自查,確認(rèn)達(dá)標(biāo)后,在五個(gè)工作日內(nèi)送到病案室。
。ǘ┽t(yī)院病歷質(zhì)控小組每月隨機(jī)抽查各病區(qū)一定數(shù)量的歸檔病案和運(yùn)行病案,檢查評(píng)分結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
。ㄈ┏t(yī)院病歷質(zhì)控小組每月對(duì)歸檔病案抽查外,醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)不定期對(duì)各病區(qū)的歸檔病案和運(yùn)行病案組織抽查,抽查結(jié)果與病案書(shū)寫(xiě)醫(yī)生、上級(jí)醫(yī)師和科主任的獎(jiǎng)金掛鉤,獎(jiǎng)罰結(jié)果公開(kāi)。
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