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急診病歷范文
病歷（case history）是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。以下是小編整理的急診病歷范文，歡迎閱讀！
姓名：xxx性別：男出生日期：xxxx年xx月職業(yè)：退休教師住址：xx市xx路xx號(hào)過(guò)敏史：不詳聯(lián)系電話：xxx xx xx 20**. 03. 08. 10:30pm
主訴：陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重4小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者于5年前時(shí)常在勞累后心前區(qū)不適，伴心悸、氣短，曾在單位衛(wèi)生所就診，查心電圖等診斷為“冠心病，心紋痛”,經(jīng)用“復(fù)方丹參片”、“消心痛”等藥物治療。癥狀有所減輕。于就診前4小時(shí)，在晚餐后突然心前區(qū)劇烈疼痛，呈持續(xù)性并向左肩部放射，伴呼吸困難、大汗淋漓、惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱、腹痛、腹瀉及意識(shí)障礙，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等藥物，癥狀無(wú)緩解，遂來(lái)院急診求治。
既往史：無(wú)明確的高血壓、糖尿病病史，其父因高血壓腦卒中而去世。吸煙三十年，每日20支，偶飲酒，量不多。
體檢：T36.5C P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，神志清，急性痛苦病容，端坐體位，全身皮膚彩膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等園，對(duì)光反射存在，口唇輕度發(fā)紛，頤軟，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩呈清音，聽診雙肺可聞及中、小水泡音及散在哮鳴音，心界稍向左擴(kuò)大，心率108次/分，律不齊，心尖區(qū)第一心音減弱，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常，肝門及外生殖器未檢。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L No.89 LO. 11 心電圖示：急性廣泛前壁心肌梗死，心率失常，頻發(fā)室性早搏
胸透：心影向左下擴(kuò)大，雙肺紋理明顯增重。
初步診斷：
急性廣泛前壁心肌梗死
頻發(fā)室性早搏
急性左心功能不全
心源性休克
處理原則：
1.絕對(duì)臥床休息，病危搶救，向家屬交代病情。
2.持續(xù)低流量吸氧。
3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度檢測(cè)。
4.建立兩路靜脈通路，給予擴(kuò)容、升壓、糾正心律失常等治療，以達(dá)到擴(kuò)張冠狀血管、減輕肺淤血的目的。
5.可積極準(zhǔn)備，考慮急診介入治療。
醫(yī)師簽名：xxx
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