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工程結(jié)算承諾書
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天,需要使用承諾書的事情愈發(fā)增多,承諾書由標(biāo)題、啟語、正文、結(jié)語、署名、日期六部分組成。你所見過的承諾書是什么樣的呢?下面是小編幫大家整理的工程結(jié)算承諾書,歡迎閱讀與收藏。
工程結(jié)算承諾書1
xx有限公司:
我公司已完成合同范圍內(nèi)的全部施工過程,并按照合同相關(guān)規(guī)范要求辦理竣工驗(yàn)收手續(xù),現(xiàn)向貴司提交工程結(jié)算申請(qǐng),同時(shí)對(duì)送審資料作如下承諾:
一、我們對(duì)報(bào)送的與審計(jì)相關(guān)的“工程竣工結(jié)算書”及“工程竣工結(jié)算資料”的真實(shí)性、完整性及有效性負(fù)責(zé),若存在弄虛作假及違法違紀(jì)等行為,我們應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的'經(jīng)濟(jì)責(zé)任和和法律責(zé)任。
二、保證竣工結(jié)算資料一次性送至甲方或甲方委托的造價(jià)咨詢單位,確保審核過程中不缺任何資料。
保證所有結(jié)算資料中無任何后補(bǔ)資料。特此承諾!
有限責(zé)任公司
20xx年x月x日
工程結(jié)算承諾書2
協(xié)議人:______廠(以下簡稱甲方)
協(xié)議人:______(以下簡稱乙方)
乙方于______年被甲方聘為該廠工人。______年______月______日上午,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí),不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。______年______月______日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的.原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
1、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)肆萬捌仟元整(48000。00元);
2、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;
3、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
4、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;
5、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。
甲方:乙方:
____年____月____日____年____月____日
工程結(jié)算承諾書3
xx公司:
由我單位施工的工程,工程已于20xx年xx月xx日全部完工,工程結(jié)算資料已收集齊全(無漏項(xiàng)),現(xiàn)將結(jié)算資料交于貴公司,如結(jié)算中出現(xiàn)任何工程量及工程簽證漏項(xiàng),與貴公司無關(guān)。特此承諾。
承諾單位:
承諾單位負(fù)責(zé)人(簽字、蓋章):
20xx年xx月xx日
注:本承諾書一式兩份,雙方各執(zhí)1份。公司名稱以合同簽訂中甲方公司名稱為準(zhǔn)。
工程結(jié)算承諾書4
一、工程概況
項(xiàng)目位于鎮(zhèn)遠(yuǎn)縣尚寨鄉(xiāng)、果尖坡,工程一、二號(hào)兩條主煙路;1號(hào)支煙路、2號(hào)支煙路、3號(hào)支煙路、4號(hào)支煙路,共計(jì)6條煙田機(jī)耕道組成。
二、工程建設(shè)內(nèi)容及施工期
尚寨鄉(xiāng)果尖坡煙田機(jī)道主要建設(shè)完成內(nèi)容為:一號(hào)主煙路,路寬3.5米,路長1236米;二號(hào)主煙路,路寬3.5米,路長767米;1號(hào)支煙路,路寬3米,路長570米;2號(hào)支煙路,路寬3米,路長760米;3號(hào)支煙路,路寬3米,路長1250米;4號(hào)支煙路,路寬3米,路長670米;共計(jì):5162米。該工程于20xx年2月11日開工,經(jīng)過3個(gè)月的`緊張施工,于20xx年5月11日完工。
完成的主要工程量:挖土方16889.5m3,挖石方11977.5m3,夯填土方1611.25m3,防護(hù)工程(路肩)1304.05m3,縱向排水工程(邊溝)197.54m3,填隙碎石基層15330m2,泥結(jié)碎石路面15330m2等。
工程結(jié)算按照實(shí)際合同工程量進(jìn)行結(jié)算,合同價(jià)為81.437718萬元,結(jié)算金額為:玖拾肆萬伍仟捌佰陸拾玖元整(94.5869萬元)。
三、工程評(píng)價(jià)
該工程嚴(yán)格按照項(xiàng)目實(shí)施方案的設(shè)計(jì)和要求進(jìn)行施工,工程質(zhì)量滿足設(shè)計(jì)要求,達(dá)到設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),受益群眾滿意。
xxxx工程有限責(zé)任公司
20xx年10月30日
工程結(jié)算承諾書5
茲有本人______(身份證號(hào)碼:_______________)于______年______月______日不慎跌傷,并于______年______月______日入駐______醫(yī)院進(jìn)行治療。在______有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)______元及向本人支付一次性補(bǔ)償金______元之基礎(chǔ)上,本人經(jīng)充分考慮,在完全自愿的'情況下,向公司鄭重承諾如下:
1、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后,本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
2、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù),并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。
3、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用,不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟,與公司無任何法律糾紛。
4、本承諾書由______(與本人關(guān)系是:______,身份證號(hào)碼:_______________)代為書寫,是本人真實(shí)意思的表示。
承諾人:______
代書人:______
承諾時(shí)間:______年______月______日
工程結(jié)算承諾書6
致大方縣大方鎮(zhèn)派出所:
本授權(quán)委托書聲明,我黃淞鈺系貴州淇鈴交通建筑工程有限公司的.法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托吳樹榮為我貴州淇鈴交通建筑工程有限公司的代理人,以本公司名義負(fù)責(zé)大方縣大方鎮(zhèn)派出所裝修工程工程竣工結(jié)(決)算審計(jì),代理人在竣工結(jié)(決)算審計(jì)中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),均予以承認(rèn)。
特此委托
代理人:
性別:男
年齡:44歲
身份證號(hào):
職務(wù):
電話:13378570999
授權(quán)委托單位(蓋章):
法定代表人:
委托日期:
20xx年x月x日
工程結(jié)算承諾書7
財(cái)政局審計(jì)辦:
我們對(duì)送審的 工程竣工結(jié)算資料進(jìn)行如下鄭重承諾:
一、我們隊(duì)報(bào)送的與審計(jì)相關(guān)“工程竣工結(jié)算資料”及“工程竣工結(jié)算書”的真實(shí)性、完整性及有效性責(zé)任(詳見工程竣工結(jié)算資料清單)。若存在弄虛作假及違法違紀(jì)等行為,我們承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任及法律責(zé)任。
二、保證竣工結(jié)算資料一次性送至審計(jì)部門,審計(jì)部門在竣工結(jié)算審計(jì)過程中不再接受任何經(jīng)濟(jì)性資料。并承諾:
1、如在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)所提交的“工程竣工計(jì)算資料”存在遺漏,我們將放棄遺漏資料部分的結(jié)算金額;
2、如在審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)所提交的`“工程竣工結(jié)算書”存在漏項(xiàng)和少計(jì)工程量,我們將放棄漏項(xiàng)和少計(jì)工程量部分的結(jié)算金額。
三、在本工程的結(jié)算審計(jì)過程中,我們將積極主動(dòng)配合相關(guān)審計(jì)部門勘察現(xiàn)場、核對(duì)結(jié)算稿等相關(guān)審計(jì)工作,確保審計(jì)工作的順利進(jìn)行。
四、收到審計(jì)部門的審核結(jié)算稿,我們將及時(shí)組織核對(duì),并于收到之日起10個(gè)工作日內(nèi)將書面意見反饋審計(jì)部門,逾期不反饋視為無異議。
特此承諾!
建設(shè)單位(公章): 施工單位(公章):
現(xiàn)場代表簽名: 負(fù)責(zé)人簽名:
承諾時(shí)間: 年 月 日
工程結(jié)算承諾書8
我們對(duì)送審的工程竣工結(jié)算資料進(jìn)行如下鄭重承諾:
一、在本工程的結(jié)算審核過程中,我們將積極主動(dòng)配合審核中心及相關(guān)中介機(jī)構(gòu)勘察現(xiàn)場、核對(duì)資料等相關(guān)審核工作,確保審核工作的順利進(jìn)行。
二、我們對(duì)報(bào)送的與審核相關(guān)的“工程竣工結(jié)算書”及“工程竣工結(jié)算資料”的真實(shí)性、完整性及有效性負(fù)責(zé)(祥見結(jié)算資料移交清單)。若存在弄虛作假及違法違紀(jì)等行為,我們將承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
三、保證竣工結(jié)算資料一次性送至審核中心,審核中心在竣工結(jié)算審核過程中不再接受任何經(jīng)濟(jì)性資料。并承諾:
。ㄒ唬┤缭趯徍诉^程中發(fā)現(xiàn)所提交的“工程竣工結(jié)算資料”存在遺漏,我們將放棄遺漏資料部分的結(jié)算金額;
。ǘ┤缭趯徍诉^程中發(fā)現(xiàn)所提交的“工程竣工結(jié)算書”存在漏項(xiàng)和少計(jì)工程量,我們將放棄漏項(xiàng)和少計(jì)工程量部分的.結(jié)算金額。
四、審核部門送達(dá)的審核報(bào)告征求意見稿,我們將及時(shí)組織核對(duì),并于送達(dá)之日起10個(gè)工作日內(nèi)將書面意見反饋你們,逾期不反饋視為無異議。
五、對(duì)于結(jié)算審核最終核審減額超過8%,超出部分的中介審核費(fèi)用,施工單位自愿承擔(dān)。
特此承諾!
建設(shè)單位(蓋章):
負(fù)責(zé)人(簽字):
承諾時(shí)間:
20xx年x月x日
日施工單位(蓋章):負(fù)責(zé)人(簽字):
20xx年x月x日
工程結(jié)算承諾書9
(建設(shè)單位):
我公司承包的(項(xiàng)目名稱)已于年月日通過竣工驗(yàn)收,現(xiàn)按要求提交全部的結(jié)算資料及相關(guān)資料,申請(qǐng)結(jié)算,在此,我公司鄭重承諾:
一、我公司所提交的招標(biāo)文件、投標(biāo)文件、合同文件、中標(biāo)通知書等有關(guān)資料是真實(shí)的、合法的文件。
二、我公司所提交的`施工圖紙、竣工圖紙、設(shè)計(jì)變更及簽證、隱蔽工程驗(yàn)收記錄等資料是真實(shí)的、完整的。
三、我公司所提交的材料及設(shè)備品牌、型號(hào)、單價(jià)是真實(shí)的。
四、我公司所提交的全部報(bào)表和所有工程建設(shè)的記錄,均符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。
五、我公司已提交全部的結(jié)算資料及相關(guān)資料,今后不再提出其它調(diào)整或補(bǔ)充結(jié)算要求。
今后如發(fā)現(xiàn)結(jié)算資料不真實(shí),有虛假、隱匿等違規(guī)行為,或者出現(xiàn)資料前后矛盾的情況,愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任,并同意按最有利于維護(hù)建設(shè)單位利益的原則進(jìn)行結(jié)算。
承包單位:(蓋章)
法定代表人或其授權(quán)委托人:
日期:
工程結(jié)算承諾書10
根據(jù)編號(hào)SZWY01SG1020024合同的約定,我單位向蘇州軌道交通有限公司提供了工程結(jié)算資料和相關(guān)附件(詳見資料清單),現(xiàn)鄭重作出如下承諾:
1、送審結(jié)算書中所有清單項(xiàng)目均是在軌道公司指令下,由我單位(或分包單位)實(shí)際施工完成,變更減少、甩項(xiàng)、漏項(xiàng)之項(xiàng)目均未計(jì)價(jià),如審核發(fā)現(xiàn)有上述情況愿意承擔(dān)同等金額的罰款。
2、提供的設(shè)計(jì)文件、招投標(biāo)文件、施工圖紙、施工合同、結(jié)算資料、采購設(shè)備及主要材料合同、清單、發(fā)票及出入庫資料;設(shè)計(jì)變更、簽證資料及竣工圖等資料是真實(shí)、合法、完整的'。
3、與竣工結(jié)算有關(guān)的資料已提供齊全,資料內(nèi)容是完善的,除業(yè)主或造價(jià)咨詢審核單位提出外,今后不再提供資料。無依據(jù)、依據(jù)不足部份不計(jì)入建筑安裝工程造價(jià)內(nèi)。
4、在收到《工程結(jié)算評(píng)審結(jié)果征求意見聯(lián)系單》之日起十五個(gè)工作日內(nèi)提出書面意見。如果在規(guī)定期限內(nèi)沒有提出書面意見的,視為同意評(píng)審結(jié)果。
上述承諾,如有虛假愿承擔(dān)法律責(zé)任。
法人代表(簽字):項(xiàng)目經(jīng)理(簽字):
承諾單位:(蓋章)
20xx年x月x日
工程結(jié)算承諾書11
××市財(cái)政局:
我單位負(fù)責(zé)建設(shè)的(項(xiàng)目名稱)已于XXXX年XX月XX日完成并驗(yàn)收合格,現(xiàn)按要求提交全部的結(jié)算資料及相關(guān)資料,請(qǐng)予審核,在此我單位鄭重承諾:
一、我單位所提交的立項(xiàng)文件、招標(biāo)文件、投標(biāo)文件、合同文件及補(bǔ)充協(xié)議、中標(biāo)通知書、地質(zhì)勘察報(bào)告、圖紙?jiān)O(shè)計(jì)審查意見等有關(guān)資料是真實(shí)的、合法的文件。
二、我單位所提交的施工圖、工程量清單、竣工圖、主要材料定價(jià)依據(jù)、設(shè)計(jì)變更、圖紙答疑、會(huì)審紀(jì)要、工程量測量記錄表、工程量計(jì)算表、計(jì)算圖式及材料質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告、工程計(jì)量簽證、隱蔽工程紀(jì)錄、相關(guān)會(huì)議紀(jì)要、工程竣工驗(yàn)收證書、質(zhì)檢證明等資料是真實(shí)的、完整的。
三、我單位已提交全部的結(jié)算資料及相關(guān)資料,今后不再提出其它調(diào)整或補(bǔ)充結(jié)算要求。
今后如發(fā)現(xiàn)送審資料不實(shí)、有虛假、隱匿等違規(guī)行為,我單位愿承擔(dān)全部責(zé)任。
承諾單位:(蓋章)
單位負(fù)責(zé)人(簽字):
日期:
三、什么是屬于建筑工程的基本性質(zhì)
1、綜合性
建造一項(xiàng)工程設(shè)施一般要經(jīng)過勘察、設(shè)計(jì)和施工三個(gè)階段,需要運(yùn)用工程地質(zhì)勘察、水文地質(zhì)勘察、工程測量、土力學(xué)、工程力學(xué)、工程設(shè)計(jì)、建筑材料、建筑設(shè)備、工程機(jī)械、建筑經(jīng)濟(jì)等學(xué)科和施工技術(shù)、施工組織等領(lǐng)域的知識(shí)以及電子計(jì)算機(jī)和力學(xué)測試等技術(shù)。因此,建筑工程是一門范圍廣闊的綜合性學(xué)科。
2、社會(huì)性
建筑工程是伴隨著人類社會(huì)的發(fā)展而發(fā)展起來的。所建造的工程設(shè)施反映出各個(gè)歷史時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、科學(xué)、技術(shù)發(fā)展的面貌,因而建筑工程也就成為社會(huì)歷史發(fā)展的見證之一。
3、實(shí)踐性
建筑工程涉及的領(lǐng)域非常廣泛,因此影響建筑工程的因素必然眾多且復(fù)雜,使得建筑工程對(duì)實(shí)踐的`依賴性很強(qiáng)。
4、技術(shù)上、經(jīng)濟(jì)上和建筑藝術(shù)上的統(tǒng)一性
建筑工程是為人類需要服務(wù)的,所以它必然是集一定歷史時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)、技術(shù)和文化藝術(shù)于一體的產(chǎn)物,是技術(shù)、經(jīng)濟(jì)和藝術(shù)統(tǒng)一的結(jié)果。
工程結(jié)算承諾書12
編號(hào):
甲方:
乙方:
雙方于 年 月 日簽訂的 合同現(xiàn)已履行完畢(或提前解除)。關(guān)于結(jié)算事宜,雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成如下一致意見:
一.雙方認(rèn)可,甲方應(yīng)付乙方的工程款總額為 元。
二.甲方已付乙方工程款總額為元,其中現(xiàn)金支付元,代扣甲供材料款元,代理發(fā)放乙方應(yīng)付的民工工資元,代扣稅金元,其它元。
三.至此,甲方尚欠付乙方款項(xiàng)合計(jì) 元,其中包含質(zhì)保金 元。
四.本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方因履行合同的'所有結(jié)算事宜已經(jīng)處理完畢,所有權(quán)利義務(wù)已作最終處分,不再有其它爭議。
五.履行本協(xié)議產(chǎn)生的所有權(quán)利義務(wù)未經(jīng)另一方書面同意不得轉(zhuǎn)移。
六.本協(xié)議發(fā)生爭議,由協(xié)議簽訂地法院管轄,原合同約定與本協(xié)議不一致之處,以本協(xié)議為準(zhǔn)。
七.本協(xié)議一式四份,雙方各兩份,效力相同。
工程結(jié)算承諾書13
茲有本人xxx(身份證號(hào)碼:xxx)于xxx年xxx月xxx日不慎跌傷,并于xxx年xxx月xxx日入駐xxx醫(yī)院進(jìn)行治療。在xxx有限公司(以下簡稱公司)為本人墊付醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)xxx元及向本人支付一次性補(bǔ)償金xxx元之基礎(chǔ)上,本人經(jīng)充分考慮,在完全自愿的.情況下,向公司鄭重承諾如下:
1、經(jīng)本人申請(qǐng)和公司同意后,本人與公司的勞動(dòng)關(guān)系終止。本人將積極協(xié)助公司辦理好工作交接事宜。
2、向公司出具各項(xiàng)費(fèi)用及一次性補(bǔ)償金的收款收據(jù),并將醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用的票據(jù)歸還于公司。
3、本人不再以任何理由向公司索要任何費(fèi)用,不再提起勞動(dòng)仲裁或訴訟,與公司無任何法律糾紛。
4、本承諾書由xxx(與本人關(guān)系是:xxx,身份證號(hào)碼:xxx)代為書寫,是本人真實(shí)意思的表示。
承諾人:xxx
代書人:xxx
承諾時(shí)間:xx年xx月xx日
工程結(jié)算承諾書14
致公司:
我公司承建的工程已于年月日通過竣工驗(yàn)收,F(xiàn)提交工程結(jié)算相關(guān)資料,申請(qǐng)結(jié)算,請(qǐng)予以審核。在此,我方鄭重做出以下承諾:
一、嚴(yán)格遵守合同約定及貴方要求,報(bào)送的工程結(jié)算資料均為原件,并且真實(shí)、完整、有效;
二、報(bào)送總金額包含完成該工程合同及補(bǔ)充合同(如果有)范圍內(nèi)全部內(nèi)容的費(fèi)用,如出現(xiàn)漏項(xiàng)、漏報(bào)等情況我方承擔(dān)全部責(zé)任,不再向貴公司索要任何款項(xiàng);
三、如出現(xiàn)資料不全、依據(jù)不足等情況,將按不利于我方的理解執(zhí)行,我方承擔(dān)因此造成的經(jīng)濟(jì)損失和其他責(zé)任,而且不向貴公司要求任何主張;
四、如果該工程結(jié)算涉及第三方,為避免糾紛,維護(hù)各方權(quán)益,我方承諾以與第三方簽訂書面約定作為結(jié)算依據(jù);
五、我公司將積極配合貴方聘請(qǐng)的審核人員深入開展工作。在合理的期限內(nèi)對(duì)貴方審核人員提出的疑問進(jìn)行答復(fù),如果超過貴方約定的`答疑時(shí)間,則視為認(rèn)同貴方審核人員就該疑問確定的結(jié)算金額。
六、所申報(bào)的工程結(jié)算資料如發(fā)現(xiàn)有虛假、隱匿與工程結(jié)算有關(guān)的資料,愿承擔(dān)由此引起的全部法律責(zé)任。
七、報(bào)送總金額經(jīng)貴方審計(jì)后,如果審減額(審減額=報(bào)送金額-終審審定金額)與報(bào)送總金額之比超過10%以上(含10%),愿承擔(dān)相應(yīng)的審核費(fèi)用,從貴方確認(rèn)的工程結(jié)算應(yīng)付款中扣除。
承諾單位:(蓋章)
承諾人(法人代表或授權(quán)委托人):
年月日
工程結(jié)算承諾書15
致:x總公司
我本人 身份證號(hào)碼: 與貴司聯(lián)合經(jīng)營承包的' 工程(聯(lián)營合同編號(hào): ,總包合同編號(hào): ),所承建工程已完成綜合竣工驗(yàn)收且已辦理竣工結(jié)算,按合同約定要求,本工程項(xiàng)目已收齊工程結(jié)算款。我本人現(xiàn)鄭重作出承諾:在收到此工程結(jié)算款后,保證?顚S,嚴(yán)格按照《建設(shè)領(lǐng)域農(nóng)民工工資支付管理暫行辦法》并按要求做好民工工資發(fā)放簽收手續(xù),保證不拖欠所有工程人員工資、工程材料款及機(jī)械臺(tái)班費(fèi)、設(shè)備租賃費(fèi)等。若因拖欠工資、材料及設(shè)備款而導(dǎo)致民工、材料及設(shè)備供應(yīng)商等投訴,或引起集體上訪事件而令貴公司聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)受損的,我本人 愿意承擔(dān)全部經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任,并接受政府職能部門按照有關(guān)法律、法規(guī)依法作出的處理決定,以保障員工、材料及設(shè)備供應(yīng)商和貴司的合法權(quán)益。
特此承諾!
項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人(承包人)簽名:
身份證號(hào)碼(附身份證復(fù)印件):
聯(lián)系電話:
日 期:20 年 月 日
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