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會(huì)診記錄格式
會(huì)診記錄格式(一)接到會(huì)診邀請的科室,應(yīng)在兩天內(nèi)予以會(huì)診。緊急會(huì)診須隨時(shí)應(yīng)診。申請科的負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在場介紹病情,協(xié)助處理。
�。ǘ┮话阌筛吣曩Y住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任會(huì)診,急診會(huì)診由值班醫(yī)師擔(dān)任。參加會(huì)診醫(yī)師必須在病程記錄中書寫會(huì)診記錄。
(三)會(huì)診記錄書寫格式要求同邀請會(huì)診記錄。
�。ㄋ模⿻�(huì)診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀會(huì)診通知單和病歷,了解病情及會(huì)診目的,根據(jù)癥狀、體征及有關(guān)檢查提出會(huì)診意見。
1.簡單描述本科病情。
2. 體格檢查,重點(diǎn)描述�?茩z查情況。
3.診斷或初步診斷。
4提出處理意見(必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)科治療)。
�。ㄎ澹⿻�(huì)診意見由邀請會(huì)診科室醫(yī)師按需要酌情采納
(六)會(huì)診記錄范文
�。�1)
20**一3 -7骨病科會(huì)診記錄
病史敬悉�;颊哐�5年余,曾有腰扭傷史,呈隱痛,時(shí)有發(fā)作,陰雨天腰痛加重,雙下肢無明顯不適體檢:步態(tài)正常,腰部脊椎生理彎曲消失,腰肌輕度緊張,IA一5棘突雙側(cè)有輕壓痛,不放射。彎腰僅80.雙下肢肌力正常,踩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常,雙膝、跟鍵反射正常,病理反射未引出。X線片顯示腰椎變直,IA前緣有唇樣變,其間隙均勻一致變窄,無滑脫,無破壞。腰大肌陰影正常。診斷:肥大除腰椎炎。建議:①如強(qiáng)腰背肌鍛煉;②廷動(dòng)時(shí)使用腰圍保護(hù);③局部理療;④可選用舒筋活血藥物。(m.panasonaic.com)以上會(huì)診意見供參考。謝邀。
醫(yī)師:王某某
(2)
會(huì)診記錄
1996. 5.24. 3:15Pm
XXX,男,20歲,昨日上午11時(shí)3.分墜落于n米深的礦井中,致L2推體粉碎性骨折,L2下關(guān)節(jié)突骨折合并截癱,傷后即出現(xiàn)腹脹,腸鳴音低弱,本科檢查未發(fā)現(xiàn)腹部壓痛及反跳痛,肝、脾未觸及。傷后至現(xiàn)在腸鳴音仍低弱,血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。血壓126/84mmFfg,脈搏92次/分,腹式呼吸微弱,本科考慮腹部情況可能系腹膜后血腫所致,但不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷可能,特邀請普外科當(dāng)班醫(yī)師會(huì)診,以協(xié)助診斷。
醫(yī)師簽名:xxx
拓展閱讀:
病人在住院期間,懷疑病人有他科情況或?qū)υ\斷、治療不能做出正確判斷時(shí),由本科醫(yī)師提出會(huì)診原因、目的及時(shí)間,請求有關(guān)科室或有關(guān)醫(yī)師會(huì)診。
1.會(huì)診申請單由病人所在科室的醫(yī)生填寫,內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、科別、病區(qū)號(hào)、床號(hào)、人院日期、住院號(hào)等一般項(xiàng)目及病史摘要、本科診斷、會(huì)診目的、要求解決的問題等,若點(diǎn)名某醫(yī)師會(huì)診者,應(yīng)寫明醫(yī)師姓名等,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱簽名后方可送出。填寫、送出及收到會(huì)診單時(shí),均應(yīng)注明時(shí)間并簽名,以便稽查。
2.病人情況分甚急、急、平三類。申請醫(yī)師應(yīng)按具體情況圈出,會(huì)診醫(yī)師按圈定的情況應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間前去會(huì)診,不得延遲;甚急會(huì)診應(yīng)立即前去,不得超過5分鐘;急會(huì)診必須在15分鐘內(nèi)到場;平會(huì)診不超過24小時(shí)。
3.會(huì)診醫(yī)師會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診記錄單,然后按順序置病歷之中,會(huì)診單上要填寫檢查情況、診斷及診療意見或建議等,并要簽署姓名及會(huì)診時(shí)間。
4.院外會(huì)診,應(yīng)先由主管醫(yī)師寫好病情摘要,經(jīng)科主任同意后交醫(yī)務(wù)科報(bào)業(yè)務(wù)院長同意后向有關(guān)單位送(寄)出,會(huì)診時(shí)由本院或?qū)?浦付▽H擞涗�,�?nèi)容與要求同臨床病例討論,編人病程記錄之中,記錄者應(yīng)簽名,其前若有未用完的空白頁時(shí)應(yīng)用藍(lán)色水筆斜線劃去。
5.病人所在料室將會(huì)診過程及會(huì)診情況按時(shí)間順序在病程記錄中詳細(xì)記載。
《會(huì)診記錄格式.doc》
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