骨折后局部血腫對(duì)骨痂形成的意義

正文：骨折后，局部血腫是臨床常見(jiàn)癥狀和體征，是骨折過(guò)程中的重要病理表現(xiàn)之一。從血腫形成開(kāi)始到血腫凝固。血腫機(jī)化與吸收代替貫穿于骨折愈合的全過(guò)程。學(xué)者及專(zhuān)著在論述骨折愈合的機(jī)理時(shí)，都提到血腫機(jī)化或從血腫、血腫凝固及血腫機(jī)化開(kāi)始論述。由此可見(jiàn)血腫是參人骨癡形成的重要因素之一。血腫機(jī)化是骨折愈合過(guò)程中的重要一環(huán)。雖然血腫機(jī)化這一理論在論述骨折愈合機(jī)理時(shí)都提到，但是在臨床治療骨折中確很少重視、探討這一理論并應(yīng)用于臨床，因此，充分認(rèn)識(shí)血腫對(duì)骨痂形成的影響有極其重要的意義。筆者從探析血腫機(jī)化理論和臨床觀察人手，論述血腫對(duì)骨痂形成的意義，從而加深對(duì)血腫的認(rèn)識(shí)，以提高臨床治療效果。

一、骨折后局部病理生理變化

骨折后骨本身和其周?chē)�的軟組織均遭受到不同程度的破壞，骨及骨髓腔和周?chē)�的軟組織因遭受到破壞而發(fā)生不同程度的出血，骨斷端附近的骨細(xì)胞因受傷和缺血而壞死，血腫充滿(mǎn)了各組織的間隙。血腫于傷后4～5小時(shí)開(kāi)始凝固，鄰近斷端的骨外膜于骨折后24小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)組織學(xué)變化，深層的細(xì)胞增多，胞漿增加，胞核增大，越近骨折端的骨外膜反應(yīng)越明顯。一周后在增厚的骨外膜中，即出現(xiàn)與骨干平行并緊密相連的片狀骨樣組織。

二、骨折后局部血腫病理生理變化

骨折后，骨折斷端附近的骨膜、骨質(zhì)、髓腔及鄰近軟組織中的血管破裂出血，于斷端及周?chē)�形成血腫。同時(shí)，斷端及鄰近部位由于細(xì)胞壞死，相鄰血管擴(kuò)張、充血，多形核白細(xì)胞、

吞噬細(xì)胞及血漿滲出而水腫。繼之血腫周?chē)�的纖維組織增生，包圍并伸入血腫中，吸收并代替血腫，血腫開(kāi)始機(jī)化。

三、血腫機(jī)化與骨痂形成生理

在骨折后的前兩周中，血腫尚未機(jī)化，血腫內(nèi)凝集的紅血球和纖維蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛細(xì)血管尚未深人，因此，由骨外膜產(chǎn)生的成骨細(xì)胞不能進(jìn)入或通過(guò)血腫，而只能沿著血腫外圍向骨折線推進(jìn)。在血腫機(jī)化前，骨折線兩邊增生的成骨細(xì)胞只能在它的外圍會(huì)合，隨著血腫被增生伸人的纖維組織所分隔和通過(guò)異物巨細(xì)胞。吞噬細(xì)胞等作用吸收代替，骨折斷端之間及周?chē)�，即被增生的纖維組織所代替充填。血腫外圍的成骨細(xì)胞或成軟骨細(xì)胞亦涌入血腫內(nèi)及斷端間隙內(nèi)，與髓腔內(nèi)骨膜產(chǎn)生的骨細(xì)胞相會(huì)合，形成橋梁骨痂及接近骨折線部分的內(nèi)外骨痂。位于斷端周?chē)�的部分纖維組織開(kāi)始向軟骨細(xì)胞分化，形成幼稚的成軟骨細(xì)胞并產(chǎn)軟骨基質(zhì)，通過(guò)軟骨內(nèi)骨化，形成新生骨。

四、骨折愈合機(jī)理的理論學(xué)說(shuō)

關(guān)于骨折愈合機(jī)理的理論有很多，對(duì)成骨細(xì)胞的來(lái)源國(guó)內(nèi)外有諸家學(xué)說(shuō)。有的學(xué)者認(rèn)為成骨細(xì)胞是來(lái)源于有骨形成本能的骨祖先細(xì)胞，見(jiàn)于骨的表面及骨髓腔內(nèi)，隨著這種細(xì)胞的繁殖，形成骨痂環(huán)圈，從骨折兩端向骨折線進(jìn)發(fā)“會(huì)師”融合，將斷骨“焊接”起來(lái)。也有的學(xué)者認(rèn)為血腫機(jī)化，機(jī)化后的血腫通過(guò)附近的骨膜代骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌�，軟骨再鈣化、骨化。還有的學(xué)者認(rèn)為血腫部位的血運(yùn)差，骨折附近的扭轉(zhuǎn)。剪力和成角動(dòng)力大，是促使骨癡由軟骨內(nèi)骨化形成的主要原因。Trueta認(rèn)為修復(fù)來(lái)自血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞。他在最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)時(shí)指出：“關(guān)于骨折愈合的機(jī)理還不十分明白，但有一點(diǎn)可以肯定即骨質(zhì)是有鈣鹽沉著的部分硬化的‘有機(jī)軟組織’，它的組織者是有成骨機(jī)能的血管�！盠eniche和Policand認(rèn)為骨修復(fù)不僅是來(lái)自特殊細(xì)胞，而是原來(lái)不活動(dòng)的成纖維細(xì)胞，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下產(chǎn)生成骨能力，認(rèn)為修復(fù)不僅來(lái)自骨本身，而是周?chē)�的軟組織起關(guān)鍵作用。中醫(yī)理論認(rèn)為活血化瘀，去瘀生新。血不活則瘀不去，瘀不去則骨不能接也。筆者認(rèn)為以上的學(xué)說(shuō)都在血腫機(jī)化過(guò)程中實(shí)現(xiàn)。血腫機(jī)化過(guò)程中包括了這些論點(diǎn)：骨折后，局部的血腫就是使原來(lái)不活動(dòng)的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生成骨能力的適當(dāng)環(huán)境，是血腫刺激并激活了骨折斷端附近的內(nèi)外骨膜及周?chē)�的軟組織，引發(fā)了骨內(nèi)外膜增生、變厚，纖維組織的增生、毛細(xì)血管的增生和附近血管壁的生化反應(yīng)。這些變化是隨血腫的進(jìn)一步機(jī)化而發(fā)生和發(fā)展的。

五、臨床觀察與分析

在臨床中筆者隨機(jī)閱片多年，對(duì)不同類(lèi)型的骨折和不同的治療方法進(jìn)行觀察，通過(guò)分類(lèi)對(duì)比和分析，發(fā)現(xiàn)在影響骨折愈合的客觀因素相似的情況下，治療方法不同和局部有無(wú)血腫對(duì)骨痂形成的早晚差異很大：正確可靠的外固定比正確可靠的內(nèi)固定骨癡形成的早，外固定一般在10～30天內(nèi)，攝片可見(jiàn)骨痂形成；而內(nèi)固定則在40——90天內(nèi)攝片可見(jiàn)骨痂。正確可靠的髓內(nèi)針固定比正確可靠的鋼板內(nèi)固定骨痂形成的早。同樣正確可靠的內(nèi)固定，對(duì)位對(duì)線欠佳的比對(duì)位對(duì)線良好的早，小的骨缺如比對(duì)位嚴(yán)密的早。橫行骨折比斜行骨折的早。小夾板固定比石膏固定的早。在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)中，亦觀察到骨折后7～10天手術(shù)時(shí)局部有血腫的術(shù)中可見(jiàn)到血腫己不同程度的機(jī)化，骨折斷端間隙及其周?chē)�有骨痂，它緊貼于骨折斷端間隙表面，用手指不易剝離；而局部無(wú)血腫或血腫很小者則見(jiàn)不到骨痂。出現(xiàn)骨痂有無(wú)或早晚的這種差異，主要是因?yàn)楣钦劬植績(jī)?nèi)環(huán)境存在著差異即有無(wú)血腫這個(gè)適當(dāng)環(huán)境。外固定，血腫存在，骨折局部的適當(dāng)?shù)膬?nèi)環(huán)境未受到干擾和破壞，因此骨痂就形成早；而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，血腫被徹底清除，骨折斷端及其周?chē)�軟組織缺少血腫這個(gè)適當(dāng)環(huán)境和血腫機(jī)化這一重要過(guò)程，因此骨痂就形成的晚。髓內(nèi)針固定與鋼板固定相比，髓內(nèi)針固定的骨折斷端間隙不及鋼板固定的嚴(yán)密，固定后髓腔及骨質(zhì)滲血較鋼板固定相對(duì)要多，仍能形成陰性血腫，相對(duì)改善了內(nèi)環(huán)境。粉碎性骨折及小的骨缺如亦同樣較橫行或斜行骨折術(shù)后滲血較多，亦能形成一定血腫，為骨痂形成創(chuàng)造了適當(dāng)?shù)膬?nèi)環(huán)境。橫行骨折術(shù)后相對(duì)比斜行骨折術(shù)后斷端間隙大，滲血多。而小夾板固定與石膏固定相比，雖然內(nèi)環(huán)境一樣未受到破壞和干擾，但石膏性寒涼不利于活血化瘀、促進(jìn)血腫早期機(jī)化，所以骨痂形成有差異。

六、血腫、血腫機(jī)化對(duì)骨痂形成的意義

從骨折后局部病理生理變化，血腫病理生理變化、血腫機(jī)化與骨痂形成過(guò)程、骨折愈合機(jī)理的理論及臨床資料分類(lèi)對(duì)比分析可知，血腫在24小時(shí)內(nèi)就能刺激骨膜增生肥厚、成骨細(xì)胞增生，并刺激其周?chē)�的纖維組織增主及毛細(xì)血管的增生，使原來(lái)不活動(dòng)的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生成骨能力，這些生理生化反應(yīng)是依賴(lài)血腫這個(gè)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境，在這個(gè)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中被激活的，并隨著血腫機(jī)化而發(fā)展的。綜上所述，血腫對(duì)骨痂形成可歸納為以下幾個(gè)意義：骨折斷端及其周?chē)�的軟組織是在血腫這個(gè)適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中被激活，使它們具有產(chǎn)生成骨細(xì)胞的能力；血腫是骨痂形成基礎(chǔ)和前提，骨痂是通過(guò)血腫機(jī)化形成的；血腫是骨折斷端間隙充填材料，是成骨細(xì)胞向骨折線爬行的橋梁；血腫機(jī)化是骨折愈合的重要過(guò)程，是軟骨細(xì)胞分化的前提和新生骨的基礎(chǔ)�？傊�血腫與血腫機(jī)化的過(guò)程，既概括了諸家學(xué)者關(guān)于骨折愈合機(jī)理的學(xué)說(shuō)并與這些理論相吻合，亦與中醫(yī)治療骨折的傳統(tǒng)說(shuō)法相符合。

結(jié)語(yǔ)：血腫、血腫機(jī)化的意義不僅在理論上要確認(rèn)，而且在臨床治療中更應(yīng)注意應(yīng)用。在現(xiàn)代的骨折治療中，仍應(yīng)借鑒和發(fā)揚(yáng)中國(guó)中醫(yī)傳統(tǒng)接骨及用藥的經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到因勢(shì)利導(dǎo)，順乎自然，盡可能避免或少誤用切開(kāi)復(fù)位手術(shù)，使骨折后局部的適當(dāng)?shù)膬?nèi)環(huán)境不受干擾和破壞，因勢(shì)利導(dǎo)對(duì)血腫吸收和機(jī)化的有利因素，克服不利因素，保證骨折

的早期愈合。

附；典型病例

患者徐某，男，43歲，農(nóng)民。因車(chē)禍傷，右股導(dǎo)干骨折并雙下肢廣泛皮損，因皮膚廣泛損傷，當(dāng)也醫(yī)院未作骨處理。l月后因綠膿桿菌感染轉(zhuǎn)我院治療。于60天攝片示：右股骨干兩端分離約5cm，中間有一大骨片連接己呈畸形愈合，曾試用手法加壓復(fù)位失敗。

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