以電解可脫性彈簧圈急診栓塞破裂動脈瘤

　　作者：陳左權(quán) 朱誠 白如林 張光霽 高橋明 江面正幸  摘 要 目的：總結(jié)27例以電解可脫性彈簧圈（GDC）急診栓塞破裂動脈瘤的體會。方法：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者27例。女17例，男10例，年齡40～85歲。25例在急性SAH發(fā)病12 h內(nèi)行GDC動脈瘤栓塞。動脈瘤的大小為3～22 mm。6例動脈瘤頸較寬的患者行瘤頸成形術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予低分子肝素7 d。7名患者GDC栓塞后鞘內(nèi)給予t-PA.結(jié)果：動脈瘤栓塞后隨訪3個月到1年，無1例發(fā)生再出血。恢復良好17例，中等5例，2例恢復差，3例死亡。有6例發(fā)生血管痙攣。結(jié)論：用GDC急診栓塞為治療破裂動脈瘤開拓了新途徑。

　　關(guān)鍵詞：電解可脫性彈簧；動脈瘤；栓塞；蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　急癥手術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤漸漸成為目前的趨勢。 但是，由于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后的病情、動脈瘤的部位等因素，有些患者不適合開顱手術(shù)。我們以電解可脫性彈簧圈（guglielmi detachable coil，GDC）急診栓塞破裂動脈瘤27例，療效良好，現(xiàn)報告如下。

　　1 材料和方法

　　1.1 臨床資料 本組27例中，男性10例，女性17例，年齡40～85歲，平均63歲。按Hess和Hunt分級：Ⅲ級11例，Ⅳ級16例。25例在發(fā)病12 h（平均8 h）內(nèi)行動脈瘤栓塞，1例在第1次出血后第5天再次出血后急診入院栓塞；另1例在第1次出血后第40天，第3次出血后急診入院栓塞。27例均因出血兇險程度、動脈瘤部位、不能耐受全身麻醉或開顱手術(shù)等因素而不適合行開顱手術(shù)。

　　1.2 影像學檢查 所有病例經(jīng)頭顱CT證實有SAH，并伴有腦內(nèi)血腫12例，其中血腫破入腦室5例，并發(fā)急性梗阻性腦積水2例。按Fisher分級：Ⅱ級5例, Ⅲ級10例，Ⅳ級12例。入院后急診行全腦數(shù)字減影血管造影（DSA）。其中基底動脈頂端動脈瘤8例，前交通動脈動脈瘤5例，頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤5例，海綿竇部動脈瘤2例，大腦中動脈分叉部動脈瘤2例，椎動脈壁間動脈瘤5例。動脈瘤大小5 mm以下12例，5～10 mm 9例，10～20 mm 5例，22 mm 1例。瘤頸寬度在3 mm 以下11例，≥3 mm 10例，無法判斷6例。2例并發(fā)梗阻性腦積水的行腦室外引流后再行腦血管造影檢查及栓塞術(shù)。全組均為單發(fā)動脈瘤，動脈瘤有明顯小泡的19例。

　　1.3 治療方法 在基礎(chǔ)麻醉或全麻下行DSA及動脈瘤栓塞術(shù)。常規(guī)行股動脈插管，以手推造影劑，先對懷疑為出血來源的動脈造影。對于老年患者，為防止造影時血管壁硬化斑塊脫落，在導管插入頸內(nèi)動脈和椎動脈前，先行頸總動脈分叉部和椎動脈起始部造影。導引導管選用6F Envoy（Cordis公司）或Omniguide導管（Mis公司）或Fas-Guide導管（Boston公司）。選用Track-18，Track-10（Boston公司），Prowler-14（Cordis公司）等雙標記微導管和相應(yīng)的微導絲。微導管導入前，為防治血管痙攣，從導引導管注入尼卡地平0.5 ml。本組采用GDC（Boston公司）作為栓塞材料。GDC的彈簧圈不能置于動脈瘤小泡處，以免動脈瘤破裂。每一根GDC熔斷前行正側(cè)位造影以確認載瘤動脈不受影響，并觀察動脈瘤的充盈情況。在導入GDC時經(jīng)常會遇到阻力，往往是微導管開口處碰到已導入的彈簧圈或動脈瘤壁。這時將微導管稍回撤再推進GDC。動脈瘤的栓塞標準：（1）動脈瘤不顯影而載瘤動脈不受影響；（2）栓塞后動脈瘤小泡不再顯影；（3）彈簧圈的置入盡可能填塞滿動脈瘤。 對于瘤頸較寬的動脈瘤，由于彈簧圈導入時較易突出瘤腔至載瘤動脈，在栓塞過程中需要一項特殊的技術(shù)，即在導入彈簧圈時，在動脈瘤開口處的載瘤動脈內(nèi)充盈? 桓鑾蚰乙員杖??雋隹冢?樂溝?扇ν恢獵亓齠?觶?戳鼉背尚問酢＞蹦詼?齠?雋觶?∮肂alt球囊，將球囊用細線綁在Track-18或Track-10導管頭端，做成一個不可脫球囊導管。另一側(cè)股動脈穿刺，置入7F或8F導管鞘，球囊經(jīng)7F或8F導引導管導入。因在頸內(nèi)動脈中需插入2根導引導管，故通過GDC的導引導管應(yīng)選用較細的型號，本組較多采用的是5 F導引導管。當動脈瘤在基底動脈頂部，瘤頸較寬的，為防止彈簧圈影響大腦后動脈，有時需用二根球囊導管行瘤頸成形術(shù)。但由于椎動脈相對較細，本組采用Fas-Stealth單腔閥門球囊導管，雙側(cè)股動脈穿刺，一側(cè)肱動脈穿刺，采用4F或5F導引導管，左側(cè)椎動脈插入二根導引導管，通過右側(cè)肱動脈將一根導引導管插入右側(cè)椎動脈。當彈簧圈接近動脈瘤時，將球囊充盈，閉塞動脈瘤口并開始計時，導入彈簧圈后，泄掉球囊，球囊的充盈時間盡可能短，一般不超過60 s ，觀察彈簧圈的位置和形狀，正側(cè)位造影證實滿意后再行電熔斷。

　　1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)以低分子肝素靜滴7 d。對于寬頸動脈瘤，術(shù)后予全身肝素化3 d，同時監(jiān)測凝血時間，使之保持在200～300 s。這類患者在停用肝素化后予長期口服華法令或小劑量阿司匹林。6例在栓塞結(jié)束后即行腰椎穿刺置管持續(xù)引流，2例行腦室外引流。腰椎穿刺置管在透視下操作，盡可能將管頭靠近顱腔。其中7例在術(shù)后次日，經(jīng)引流管注入組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）2 mg，夾管1 h后再放開引流。根據(jù)復查CT顯示的蛛網(wǎng)膜下腔積血情況和引流出的腦脊液情況椎管內(nèi)注射t-PA，每天2 mg，可連續(xù)用4 d。栓塞術(shù)后常規(guī)立即行CT檢查。術(shù)后2周、3個月、1年行腦血管造影隨訪。

　　1.5 并發(fā)癥處理 SAH后腦血管痙攣是嚴重的并發(fā)癥。本組有4例行球囊血管擴張術(shù)。用Track-18或Track-10微導管，前端用細絲線縛一個Balt球囊，球囊頂端用無孔細針穿一小孔，自制成帶孔球囊導管。經(jīng)7F或8F導引導管將球囊送至痙攣部位，注入用生理鹽水稀釋的鹽酸嬰粟堿以擴張動脈。

　　2 結(jié) 果

　　2.1 療效 本組栓塞術(shù)后當時動脈瘤腔完全閉塞的16例（59.5%）；栓塞達90%以上的7例（25.9%）；栓塞在70%～90%的4例（14.8%）。2周后造影復查無明顯變化。有明顯的小泡19例中，栓塞術(shù)后當時小泡已消失的17例(89.5%)；另2例術(shù)后當時小泡仍顯影，但已有造影劑長時間滯留，2周后造影復查小泡已消失。本組無1例發(fā)生載瘤動脈或鄰近動脈栓塞。4例在術(shù)中出現(xiàn)彈簧圈突入載瘤動脈，其中2例突出部份短于3 mm，經(jīng)術(shù)后抗凝治療未出現(xiàn)癥狀；另2例因突出較長，用鵝頸血管內(nèi)異物取出器取出突出之彈簧圈后，再加以動脈瘤頸成形術(shù)完成了栓塞治療，并避免了彈簧圈的突出。本組在全部栓塞操作過程中，未發(fā)生動脈瘤破裂。

　　2.2 并發(fā)癥 本組6例腦血管造影證實發(fā)生血管痙攣致出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀,均發(fā)生在發(fā)病后3～7 d。其中4例行球囊血管擴張術(shù)，4例中有2例死亡；另2例因側(cè)枝循環(huán)尚可，未行球囊擴張術(shù)。

　　2.3 隨訪 19例術(shù)后隨訪1年，5例隨訪3個月，3例在術(shù)后2周內(nèi)死亡。無1例發(fā)生再出血。17例恢復良好，無神經(jīng)功能缺失癥狀；5例殘留輕度神經(jīng)功能缺失癥狀；2例有嚴重的功能障礙。死亡3例，其中1例因基底動脈頂端動脈瘤破裂出血致腦干受損而于發(fā)病后3 d死亡；另2例死于嚴重的動脈痙攣,本組死亡率11％。

　　3 討 論

　　顱內(nèi)動脈瘤破裂后的2周是死亡和病殘的高峰期，主要原因是由于動脈瘤破裂時形成的腦內(nèi)血腫、SAH后的血管痙攣和動脈瘤的再次出血［1，2］。有人報道首次SAH后2周內(nèi)，若不積極治療，有20%～30%可發(fā)生再出血，再出血的死亡率高達70%以上［3］。若不對動脈瘤進行積極處理，也無法有效地防治腦血管痙攣，因此我們傾向于早期積極治療。然而，對于SAH后臨床情況較差，尤其是Hunt和Hess分級IV～V級的患者，行開顱手術(shù)的臨床預(yù)后極差［4］。有些患者由于原有其他系統(tǒng)的疾病，不能耐受開顱手術(shù)或全麻。有的動脈瘤位于手術(shù)困難的部位，例如高位的基底動脈頂端動脈瘤�？擅撔詮椈扇Φ膽�(yīng)用使動脈瘤的治療指證發(fā)生了很大的變化［5］。本組選擇病例的標準多為不適合行開顱手術(shù)的，這也是本組病例中后循環(huán)動脈瘤較多（13例，48%），SAH的分級較差的原因。

　　由于本組病例均選用分級較低或全身情況不適合手術(shù)的患者且多為手術(shù)困難部位的動脈瘤，因此本組的手術(shù)死亡率達11%，與手術(shù)夾閉死亡率無可比性。動脈瘤的栓塞并發(fā)癥為術(shù)中動脈瘤的穿通破裂、血凝塊引起腦梗死及載瘤動脈的閉塞［6］。

　　對于SAH后的動脈瘤，尤其是小動脈瘤，在微導管導入動脈瘤腔過程中，應(yīng)當盡量避免導絲超過微導管的頭端，絕對避免微導絲與動脈瘤小泡的接觸。為避免彈簧圈的過度擠壓導致動脈瘤破裂，在栓塞時不要強求完美，即便動脈瘤頸殘留，也可留待擇期再次栓塞手術(shù)或擇期動脈瘤夾閉術(shù)。本組1例栓塞70％的患者，6個月后復查示彈簧圈壓縮，再次行栓塞術(shù)將動脈瘤完全閉塞。一旦術(shù)中出現(xiàn)動脈瘤的穿通破裂，應(yīng)立即中和肝素，盡快繼續(xù)完成栓塞以堵塞破裂口。動脈瘤栓塞術(shù)后的腦梗死多見于寬頸動脈瘤栓塞術(shù)后有少許瘤頸殘留的患者，這可能是由于殘留的瘤頸處血栓的發(fā)展，血凝塊脫落進入腦動脈所引起。目前的對策是術(shù)后短期的肝素化和長期的阿司匹林治療［6］。另一重要因素是SAH后嚴重的腦血管痙攣導致腦梗死，本組2例有嚴重功能障礙的可能與上述因素有關(guān)。

　　椎動脈的夾層動脈瘤開顱手術(shù)處理較為困難。在栓塞動脈瘤的同時，載瘤動脈也被栓塞。由于夾層動脈瘤往往導致動脈管腔變窄，球囊無法到位，而用GDC可以將彈簧圈置于動脈瘤的最遠端，以防止動脈瘤的末梢端殘留而暴露于側(cè)枝血流的沖擊，造成再次破裂出血。

　　腦血管痙攣是SAH后嚴重的并發(fā)癥。40%～70%的SAH患者會出現(xiàn)腦血管痙攣，20%～30%會出現(xiàn)神經(jīng)缺失癥狀［7］。有報道認為SAH后48～72 h內(nèi)清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血可預(yù)防腦血管痙攣。已有很多報道證明鞘內(nèi)注射t-PA能有效地預(yù)防腦血管痙攣［8］，但可引起硬腦膜下血腫、手術(shù)區(qū)滲血、腦室內(nèi)出血等并發(fā)癥，我們認為這些并發(fā)癥多與直接手術(shù)有關(guān)。采用血管內(nèi)手術(shù)結(jié)合鞘內(nèi)注射t-PA，能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生［9］。為了避免t-PA引起動脈瘤的再出血，我們選擇動脈瘤完全栓塞或基本完全栓塞的病例才使用t-PA。本組有6例在栓塞術(shù)后行鞘內(nèi)注射t-PA，無1例發(fā)生有癥狀的血管痙攣。

　　【基金項目】上海市衛(wèi)生局重大課題腦血管病防治研究(98ZB003)

　　【作者簡介】陳左權(quán)（1967～），男(漢族)，主治醫(yī)師

　　【作者單位】陳左權(quán)（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　朱誠（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　白如林（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　張光霽（第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院神經(jīng)外科,上海 200003）

　　高橋明（日本仙臺廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

　　江面正幸（日本仙臺廣南病院血管內(nèi)神經(jīng)外科）

　　【參考文獻】

　�。�1］ 田增民. 破裂顱內(nèi)動脈瘤的外科處理進展［J］. 國外醫(yī)學*腦血管病分冊，1997，5(1)：34-36.

　�。�2］ Rabb CH, Tang G, Chin LS, et al . A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral vasospasm［J］. Acta Neurochir(Wien)， 1994，127(1-2):27-31.

　�。�3］ Haley EC, Kassell NF, Torner JC. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery: the North American experience［J］. Stroke, 1992， 23(2):205-214.

　�。�4］ Bailes JE, Spetzler RF, Hadley MN, et al. Management morbidity and mortality of poor-grade aneurysm patients［J］. J Neurosurg， 1990，72(4):559-566.

　　［5］ 吳中學，王忠誠，張友平，等. 微彈簧圈血管內(nèi)栓塞治療205例顱內(nèi)動脈瘤［J］. 中華神經(jīng)外科雜志，1997，13(1)：6-9.

　　［6］ Vinuela F, Duckwiler G, Mawad M. Guglielmi detachable coil embolization of acute intracranial aneurysm: perioperative anatomical and clinical outcome in 403 patients［J］. J Neurosurg,1997,86(3):475-482.

　�。�7］ Gruber A, Ungersbock K, Reinprecht A, et al. Evaluation of cerebral vasospasm after early surgical and endovascular treatment of ruptured intracranial aneurysms［J］. Neurosurgery, 1998, 42(2):258-267.

　�。�8］ Findlay JM, Weir BK, Kassel NF, et al. Intracisternal recombinant tissue plasminogen activator after aneurysmal subarachnoid hemorrage［J］. J Neurosurg， 1991，75(2):181-188.

　�。�9］ Ezura M, Takahashi A, Ogasaware K, et al. Intra-aneurysmal GDC embolism followed by intrathecal t-PA administration for poor-grade basilar tip aneurysm［J］. Surg Neurol, 1996,47(2):144-147.

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