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淺談醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)
淺談醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)作者：梅竹 程黎明
【摘要】 從醫(yī)學生進入臨床時臨床思維存在的問題入手，提出了如何正確地對醫(yī)學生進行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，如變縱向思維為橫向思維、加強床邊教學、應(yīng)用PBL啟發(fā)式教學、開展臨床模擬教學、重視培養(yǎng)學生樹立無私奉獻的精神以及早期接觸臨床，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是我們臨床教學的關(guān)鍵。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)學生；臨床思維；培養(yǎng)
醫(yī)學是一門實踐性很強的科學，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，離不開第一線的臨床教學。臨床教學的目的是為了完成醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)學生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力，其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。
醫(yī)學思維方法是作為醫(yī)學主體的工作人員在某一時期內(nèi)認識醫(yī)學對象、研究和處理醫(yī)學問題起主導(dǎo)作用的思維模式[1].由于醫(yī)學生在臨床教學階段對一般的臨床技能訓(xùn)練如詢問病史、體格檢查、基本操作及規(guī)章制度等均有著極大的參與熱情，因此我們更要重視對實習生進行臨床思維的訓(xùn)練，采用以問題為基礎(chǔ)的教學模式（PBL）、臨床模擬教學等方法，使學生具備較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力，這是今后在臨床工作中正確診療的根本保證。
1 許多實習生在剛進入臨床時臨床思維存在的問題
1.1 片面思維 一些學生在進行病案分析時，不能全面細致地針對病史、體格檢查進行分析，過分看重輔助檢查的結(jié)果，從而忽視系統(tǒng)分析，考慮問題局限、片面。
1.2 簡化思維 一些學生單純依靠先進的檢查手段，不進行復(fù)雜的思維活動，盲目相信某些先進檢查方法提供的數(shù)據(jù)或圖像，直接得出疾病的診斷結(jié)果，影響診斷的準確性[2].
1.3 表面思維 把現(xiàn)象當作本質(zhì)，不能透過現(xiàn)象看本質(zhì)，不能運用醫(yī)學的基本理論，對各種現(xiàn)象進行全面的分析，使臨床癥狀體征表面化，缺乏綜合判斷的能力。
1.4 印象思維 有些學生憑直觀印象，對符合自己印象的病史、體征或輔助檢查資料感興趣，對資料進行任意取舍，把一些支持自己論點的資料作為判斷疾病的主要依據(jù)，而把一些不支持自己臨床判斷的資料任意刪去，做出片面的診斷，制訂出不完整或者不正確的治療方案[2].
2 如何正確地對實習生進行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是臨床教學的關(guān)鍵
2.1 強調(diào)客觀的、實踐與理論相統(tǒng)一的原則 醫(yī)生通過自己的感覺器官觀察以及使用先進儀器觀察，都要遵循反映事物本來面目的客觀性原則。癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果是醫(yī)生進行臨床分析的基礎(chǔ)，不能僅僅依賴醫(yī)生主觀的診斷來片面解釋臨床表現(xiàn)，更不能為了維持“診斷”而對患者的客觀表現(xiàn)視而不見，這樣勢必造成誤診、漏診。因此在實習生的臨床教學過程中，要強調(diào)堅持客觀的原則，尊重病人實際情況，尊重疾病發(fā)展的客觀規(guī)律，指導(dǎo)學生進行理性思維。
臨床診療工作同其他認識事物規(guī)律一樣，有一個實踐-認識-再實踐-再認識的過程，臨床思維要貫穿于臨床診治疾病行為的始終。在臨床教學中要注意有意識地培養(yǎng)實習生多接觸病人，收集臨床資料，然后進行分析，在分析中發(fā)現(xiàn)新的問題，去了解、去收集資料，這樣對疾病就又有了新的認識，這種反復(fù)的過程，使認識深化，更貼近疾病的本質(zhì)。
2.2 醫(yī)學生臨床思維能力的訓(xùn)練
2.2.1 變縱向思維為橫向思維 醫(yī)學生結(jié)束了理論課學習，進入臨床實習階段，此時已具備有一定的專業(yè)理論知識，對某一疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療有了初步的認識，并對某一輔助檢查方法的原理、操作方法、結(jié)果分析也有所了解，但此時學生尚處在一個縱向思維狀態(tài)。在進入臨床實習后，實習生所面對的將不是一個“疾病”,而是一個“病人”,一個有著不同主述、不同體征的病人，此時帶教老師的任務(wù)是幫助學生如何對這些癥狀、體征進行分析，得出相應(yīng)的診斷及處理方案，這是一個橫向的思維過程。由此可引出若干與鑒別診斷相關(guān)的疾病，當然也包括學生在課堂上未學過的知識，教師可以通過指導(dǎo)學生進行閱讀相關(guān)的參考文獻，來增強學生的自學能力及理論與實際相聯(lián)系的能力。
2.2.2 加強床邊教學 臨床帶教老師查房時應(yīng)針對病人，給實習生講解病人存在的健康問題，尤其要重視用系統(tǒng)化整體觀綜合分析，不能停留在更改醫(yī)囑、對癥處理。對給予的處理不僅要讓學生知其然，還要知其所以然，不能讓實習生只當觀察員、記錄員，應(yīng)培養(yǎng)實習生養(yǎng)成獨立思考、分析問題的習慣，并注意理論知識與臨床實踐的有機結(jié)合，以提高實習效果。
2.2.3 應(yīng)用基于問題的學習（problem-based learning,PBL），重視醫(yī)學生能力培養(yǎng) 臨床教學中，指導(dǎo)教師可以啟發(fā)學生自己發(fā)現(xiàn)自己不明白的問題，并不急于回答，而是通過組織學生自行查閱書籍、文獻或通過網(wǎng)絡(luò)尋找答案，或者通過帶領(lǐng)實習生一起討論來解決問題。這種教學方法可以彌補臨床實習時間短、所見病種少的缺憾，更重要的是增強了學生的自學能力，并從中獲得自己發(fā)現(xiàn)問題、自己解決問題的能力。實踐證明，PBL教學學生在知識的學習和積累與傳統(tǒng)教學方法沒有差異，但是在臨床能力上明顯比傳統(tǒng)教學方法的學生能力強[3].
2.2.4 開展臨床模擬教學 秉承理論與實際操作能力并重的教學理念，打破以往以學科為中心的臨床思維和技能的分離訓(xùn)練方式，重新組合臨床技能訓(xùn)練內(nèi)容，將標準化病人（SP）、局部功能模擬教學模型、急救高級模擬人等模擬教學方法和器具整合應(yīng)用到醫(yī)學生的臨床技能培訓(xùn)中，使學生的理論知識、操作技能、集體協(xié)作和領(lǐng)導(dǎo)能力等綜合素質(zhì)都得到了進一步的提高，填補臨床技能教學的不足[4].
2.2.5 重視培養(yǎng)學生樹立無私奉獻的精神 醫(yī)生以德為本，這是古今中外的道德。要培養(yǎng)學生高尚的道德，帶教老師應(yīng)為醫(yī)學生的表率，要使學生懂得，如果選擇了醫(yī)生這一職業(yè)，就必須把它當作獻身的事業(yè)，而不能當成謀生手段，要經(jīng)常啟發(fā)學生設(shè)身處地替病人著想，使其急病人所急，痛病人所痛，一切為病人，只有全心全意為病人服務(wù)，才能贏得病人的信賴，獲得第一手臨床資料，做出符合病人實際情況的診斷，制訂出合理的治療方案。
2.2.6 建議早期接觸臨床 通過早期接觸臨床，使得醫(yī)學生從一入學就能對醫(yī)學研究、醫(yī)療服務(wù)，乃至醫(yī)學職業(yè)有一個全面而深刻的認識，讓學生在實踐中學習、在實踐中感悟，激發(fā)學生熱愛醫(yī)學事業(yè)、獻身醫(yī)學事業(yè)的精神。同時讓學生對基礎(chǔ)醫(yī)學學習以及醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)有一個初步認識，為日后形成良好的臨床思維能力奠定基礎(chǔ)。
總之，每個醫(yī)學生均要經(jīng)歷臨床實習階段，此階段更是實習生理論與實踐結(jié)合的關(guān)鍵時期，期間臨床思維的建立是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學人才的關(guān)鍵。因此，臨床帶教老師正確的言傳身教，認真地對實習生進行臨床思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，使他們具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是保證整個醫(yī)學教育成功的一個不容忽視的環(huán)節(jié)，應(yīng)不斷加強和完善。
【參考文獻】
1 馬金耀，王琳琳，袁園。醫(yī)學生臨床思維方法的培養(yǎng)。中國校外教育理論，2007,6.
2 王海平，林常清。加強醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)。醫(yī)學教育探索，2006,5（9）：869-870.
3 梁宏軍，吳多芬，李曉輝，等。以問題為基礎(chǔ)教學模式在內(nèi)外科學消化系統(tǒng)疾病整合教學中的應(yīng)用。中華醫(yī)學教育雜志，2006,3:68-69.
4 蔡巧玲，胡大一。 醫(yī)學模擬技術(shù)在臨床教學中的應(yīng)用。中華內(nèi)科雜志，2006,45:357-358.
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