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專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的療效觀察
專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的療效觀察【摘要】 目的： 探討專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的療效。方法：2007年2月-2012年10月，采用專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折27例，以Joher-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。結(jié)果：本組27例患者均獲得隨訪7——20個月，平均13.7月；骨折愈合時間15——20周，平均為16.8周；患肢完全負(fù)重時間8——16周，平均l1.5周；療效評定：16例優(yōu)，10例良，1例可，優(yōu)良率96.30%.結(jié)論：專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折是一種有效方法。
【關(guān)鍵詞】 專家型脛骨髓內(nèi)釘； 脛骨骨折； 中段； 下段； 療效
脛骨中下段骨折通�？刹捎媒庸前寤蛩鑳�(nèi)釘固定，由于脛骨血供的解剖特性，常出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合，需再次手術(shù)。目前髓內(nèi)釘是治療脛骨骨折的首選內(nèi)固定器械之一[1],筆者臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合的幾率極小。2007年2月-2012年10月，筆者采用專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折27例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組27例脛骨中下段骨折患者，男15例，女12例；年齡19——73歲，平均41.6歲；左側(cè)17例，右側(cè)10例；閉合性的骨折23例，開放性骨折清創(chuàng)閉合4例；AO分型：A型10例，B型13例，C型4例；致傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷4例，摔傷10例，砸傷3例；受傷至就診時間：5 h——7 d,平均2.96 d;所有患者入院均先經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)牽引、抬高患肢固定；合并腓骨骨折者9例。
1.2 手術(shù)方法 麻醉生效，患者仰臥，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患者情況選取長短、粗細(xì)合適的髓內(nèi)釘備用。患者膝關(guān)節(jié)屈曲約100°，于髕前下縱行切長約5——7 cm切口，縱向劈開髕腱或從髕腱內(nèi)側(cè)進(jìn)入。脛骨髓腔入點位于脛骨結(jié)節(jié)上緣稍偏內(nèi)側(cè)（即髕腱的內(nèi)側(cè)緣）、膝關(guān)節(jié)軟骨面下0.5 cm[2].用尖錐鉆開髓腔，C臂透視引導(dǎo)復(fù)位骨折斷端，插入導(dǎo)針并通過骨折端。若粉碎性骨折復(fù)位困難，導(dǎo)針無法穿過骨折端，可在骨折處輔助小切口復(fù)位。擴(kuò)髓器沿導(dǎo)針進(jìn)入擴(kuò)髓，擴(kuò)到所需直徑后，插入適合的專家型髓內(nèi)釘，將鎖釘鎖入遠(yuǎn)端，向近端回敲髓內(nèi)釘以減少骨折端的間隙，然后才將鎖釘鎖入近端的鎖孔內(nèi)，放置尾帽見不撞擊髕腱。沖洗傷口，逐層縫合切口，包扎。
1.3 術(shù)后處理 術(shù)后及時拍X線片供復(fù)查對比。術(shù)后常規(guī)用抗生素防感染、脫水消腫、抬高患肢，最初幾天需注意觀察患肢有無骨筋膜室綜合征出現(xiàn)，適時換藥，術(shù)后2周拆線。術(shù)后次日即開始循序漸進(jìn)的踝膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉[3],術(shù)后2周開始部分負(fù)重，術(shù)后8——12周內(nèi)一般可達(dá)到完全負(fù)重。術(shù)后定期復(fù)查X線片觀察骨折生長情況并指導(dǎo)患者功能鍛煉。骨折愈合后取除內(nèi)固定器。
1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 按Joher-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)（分手術(shù)時間、踝膝關(guān)節(jié)活動度及骨折愈合時間評價）進(jìn)行療效評定[4].
2 結(jié)果
本組27例患者均獲得隨訪7——20個月，平均13.7月；骨折愈合時間15——20周，平均為16.8周；患肢完全負(fù)重時間8——16周，平均l1.5周；全部患者均未出現(xiàn)髓內(nèi)釘松動、移位、變形、斷裂等現(xiàn)象；全部患者均獲得骨性愈合，均未出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合、傷口感染等情況；Joher-Wruhs標(biāo)準(zhǔn)評價16例優(yōu)，10例良，1例可，優(yōu)良率96.30%.
3 討論
脛骨中下段骨折通常可采用接骨板或髓內(nèi)釘固定，由于脛骨血供的解剖特性，最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折延遲愈合或不愈合，主要是因為骨折處血運破壞、骨折制動不充分、骨折端明顯分離等原因造成[5],需再次手術(shù)。髓內(nèi)釘中心位固定，目前是治療脛骨骨折的首選內(nèi)固定器械之一[1],也可選用LCP插入橋接[6].筆者臨床觀察，應(yīng)用專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨骨折，未發(fā)現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合而再次手術(shù)的患者，考慮專家型脛骨髓內(nèi)釘是治療脛骨骨折有效方法之一。
專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的優(yōu)點：（1）專家型脛骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端立體多孔，可形成立體鎖定，明顯增強了對骨折的制動，使骨折更穩(wěn)定，有利于骨折愈合；（2）專家型脛骨髓內(nèi)釘近端鎖定有立體多孔，有7 mm移動范圍的卵圓形動力鎖定孔還可用于骨折端加壓[7],使近端鎖定更穩(wěn)定；（3）脛骨中下段骨折因其解剖特性，血供差，而專家型脛骨髓內(nèi)釘是微創(chuàng)操作，不增加對骨折端現(xiàn)有血供的破壞，更有利于骨折愈合；（4）擴(kuò)髓本身就是一種刺激成骨的手段，這可能與擴(kuò)髓能刺激成骨細(xì)胞活躍成骨有關(guān)；（5）專家型脛骨髓內(nèi)釘為中心位固定，可早期開始功能鍛煉，有利于刺激骨折愈合、促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。
專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折的注意點：（1）手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇正確，骨折處距踝關(guān)節(jié)一般應(yīng)超過5——10 cm才能有效鎖定髓內(nèi)釘、固定骨。（2）脛骨髓腔入點應(yīng)選擇正確，應(yīng)位于脛骨結(jié)節(jié)上緣稍偏內(nèi)側(cè)（即髕腱的內(nèi)側(cè)緣）、膝關(guān)節(jié)軟骨面下0.5 cm,經(jīng)驗不足的手術(shù)醫(yī)師也可先鉆入一枚2 mm的克氏針定位，C臂透視觀察與脛骨髓腔位置是否正常。（3）部分粉碎性骨折患者骨折端復(fù)位困難，此時可在骨折處輔助小切口復(fù)位，不剝離或有限剝離骨膜，剝離骨膜者在固定后需縫合修補骨膜，也可用空心開口器取骨移植到骨折處[8].（4）放置髓內(nèi)釘尾帽時需注意不能對髕腱有撞擊，同時也不能下陷太深。（5）盡量用大直徑的髓內(nèi)釘，更利于髓內(nèi)制動，增加骨折的穩(wěn)定性，但多段骨折患者也可采用9 mm非擴(kuò)髓專家型脛骨髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端需達(dá)距踝穴上4——8 mm鎖定[9].（6）一定不能在止血帶作用下擴(kuò)髓，正常血流具有冷卻作用，止血帶作用下擴(kuò)髓產(chǎn)熱會造成髓內(nèi)熱損傷、不利于骨愈合；不宜加壓擴(kuò)髓進(jìn)入骨折端，而應(yīng)輕輕手動擴(kuò)髓，以防骨折塊分離移位[10].（7）并合距踝關(guān)節(jié)15 cm以上的腓骨骨折患者，應(yīng)當(dāng)以1/3管形腓骨接骨板內(nèi)固定，可幫助增加脛骨骨折端的穩(wěn)定性。（8）在保證患肢力線軸線正確的前提下，部分粉碎性骨折患者的骨折碎片不必完全解剖復(fù)位，以減少對骨折處骨膜的干擾，保護(hù)骨折處本已微弱的血供才是關(guān)鍵，只要骨折塊的骨膜存在，多半是能骨性愈合的。（9）專家型髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定后，需向近端回敲髓內(nèi)釘以縮小骨折端的間隙（使間隙小于2 mm,否則可能會造成骨折延遲愈合或不愈合），然后才鎖定近端，必要時需用近端加壓孔對斷端加壓。（10）遠(yuǎn)近端均盡量從3個不同方向進(jìn)行鎖定，以達(dá)到三維穩(wěn)定的效果。
綜上所述，專家型脛骨髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折是一種有效方法，骨折延遲愈合或不愈合的機率小。
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