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危重風(fēng)濕性心臟瓣膜病的外科治療
（第七屇中南六省區(qū)胸心血管外科學(xué)術(shù)會(huì)議交流）
李凱 張潤生 王宏山 陳紅衛(wèi) 楊恒
臨床資料：參照朱家麟等危重瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選本組病人共49例其中男22例，女27例；年齡26-61歲，平均年齡41.9歲。二尖瓣狹窄(MS)并關(guān)閉不全13例，主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）并關(guān)閉不全（AI）5例，MS+MS+AI 31例，其中43例合并三尖瓣功能性關(guān)閉不全（TI），6例為器質(zhì)性關(guān)閉不全，病程11~42年。心胸比0.72~0.92，均合并有房顫。心功能Ⅲ級(jí)13例，心功能Ⅳ級(jí)36例。
方法
1.術(shù)前給以強(qiáng)心利尿等改善心功能，輸血、白蛋白等改善營養(yǎng)，治療21-65天。有3例病人入院48小時(shí)內(nèi)急性心功能不全急診手術(shù)。
2.全組49例病人均在全麻、低溫、體外循環(huán)下實(shí)行手術(shù)，心肌保護(hù)前12例采用４℃冷晶體停跳液；后37例采用1：4含鉀機(jī)血停跳液持續(xù)灌注，心肌表面冰屑降溫。二尖瓣替換采用２-０prolene線連續(xù)縫合法，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。主動(dòng)脈瓣替換采用主動(dòng)脈根部斜切口，縫合采用間斷式縫合法。三尖瓣關(guān)閉不全者行Devega環(huán)縮術(shù)或kay環(huán)縮術(shù)。
結(jié)果 本組49例病人術(shù)后早期死亡10例。其中6例死于術(shù)后低心排綜合癥，2例因室顫治療無效死亡；1例死于腎功能衰竭；1例死于顱內(nèi)出血；總死亡率20.41%。
長期生存39例。隨訪時(shí)間6月-12年。隨訪率100%。1例術(shù)后3年死于顱內(nèi)出血。1例術(shù)后1年2個(gè)月心內(nèi)膜炎死亡；1例術(shù)后1年6個(gè)月腦栓塞遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙；1例術(shù)后3年機(jī)械瓣卡瓣死亡；1例術(shù)后2年腦出血遺留癲癇。隨訪5年已上生存率86.92%。同期進(jìn)行三尖瓣環(huán)縮的病人，隨訪發(fā)現(xiàn)有10例有輕度的關(guān)閉不全，5例有中度以上的關(guān)閉不全，需強(qiáng)心利尿治療。
結(jié)論
1. 圍手術(shù)期處理
危重風(fēng)濕性心瓣膜病體循環(huán)及肺循環(huán)系統(tǒng)長期高壓、淤血，發(fā)生肺、肝、腎等主要臟器的功能障礙；由于胃腸系統(tǒng)粘膜長期淤血，引起消化吸收功能低下，病人伴有心臟惡液質(zhì)。因此術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心功能支持，甚至靜脈滴注正性肌力藥物，術(shù)前改善病人的心功能狀況，輸入血漿、新鮮血液、白蛋白等，糾正病人的低蛋白血癥與貧血；進(jìn)行肺功能鍛煉。一般待心衰糾正、營養(yǎng)狀態(tài)改善后，選擇適應(yīng)的手術(shù)時(shí)機(jī)，以提高手術(shù)療效。術(shù)中心肌保護(hù)采用含鉀機(jī)血停跳液持續(xù)灌注，保證了心肌的氧供與能量代謝，避免心肌再灌注損傷。術(shù)后嚴(yán)重的低心排，除正性肌力藥物外，早期采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心轉(zhuǎn)流可提高左心功能；腎功能不全的病人早期行腹膜透析或床旁血液透析；氣管插管不能經(jīng)口進(jìn)食病人及早通過鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，有利病人的恢復(fù)。
2. 膜病變的處理
風(fēng)濕性心臟瓣膜病有相當(dāng)一部分病人發(fā)生三尖瓣功能性關(guān)閉不全，影響術(shù)后心功能及長期生存率，因此，應(yīng)該采取積極的手術(shù)處理方法，在替換二尖瓣、主動(dòng)脈瓣的同時(shí)，即對(duì)三尖瓣輕度以上功能性關(guān)閉不全，也作瓣環(huán)環(huán)縮術(shù)。避免術(shù)后早期病變加重，發(fā)生右心衰竭。
3. 加強(qiáng)術(shù)后隨防與處理
危重風(fēng)濕性心臟瓣膜病手術(shù)后心功能恢復(fù)不良是死亡的主要原因之一。根據(jù)觀察，由心衰竭的表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈系淤血、頸靜脈怒張、肝脾腫大，嚴(yán)重者出現(xiàn)下肢浮腫。藥物只能短暫緩解，再手術(shù)并發(fā)癥及死亡率高。因此，術(shù)后病人必須定期隨訪，做多普勒超聲心動(dòng)圖，及早發(fā)現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全，及時(shí)治療。
4. 本組病人術(shù)后早期并發(fā)癥，按其發(fā)生頻率依次為低心排綜合癥、室性心律失常、腎功能衰竭等。術(shù)后應(yīng)用正性肌力藥物和擴(kuò)張血管藥物治療低心排綜合癥；糾正低血鉀等電解質(zhì)紊亂，糾正室性心律失常；腎功能衰竭病人及早行腹膜透析或床旁血液透析。
5. 后期并發(fā)癥主要是腦出血、腦栓塞、機(jī)械瓣卡瓣、三尖瓣功能性關(guān)閉不全等。防止腦出血和腦栓塞的關(guān)鍵是指導(dǎo)病人服用抗凝藥，同時(shí)要做好隨訪工作，定期化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)比值調(diào)整抗凝藥的應(yīng)用。本組病例中有1例病人術(shù)后2年出現(xiàn)癲癇，仍與抗凝過量導(dǎo)致腦出血有關(guān)。
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