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腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷與處理現(xiàn)狀
[關(guān)鍵詞] 血栓形成健康網(wǎng)訊:
王桂紅，王擁軍
首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100050
腦靜脈系統(tǒng)血栓形成（cerebral venus thrombosis,CVT）分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成，是由于感染性或非感染性原因?qū)е蚂o脈系統(tǒng)形成血栓，引起阻塞，造成靜脈回流障礙，產(chǎn)生腦組織瘀血、水腫及顱內(nèi)壓增高，從而表現(xiàn)出一系列相關(guān)的臨床癥狀與體征。
CVT的病因復(fù)雜，可累及各個(gè)年齡組，從不滿1歲的嬰兒到老年人。其臨床及神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)也變化很大。如能在發(fā)病的早期采取有效的治療措施，預(yù)后良好。因此，早期診斷是很重要的。
1 、CVT的診斷
1.1 明確是否有CVT
具備以下 4種臨床綜合征之一，應(yīng)懷疑CVT（1）局部神經(jīng)缺損伴或不伴顱內(nèi)壓升高，是最常見(jiàn)的一種。可出現(xiàn)失語(yǔ)、偏癱及偏盲等。如同時(shí)伴有頭痛、癲癇發(fā)作或意識(shí)狀態(tài)的改變應(yīng)高度懷疑CVT。（2）單純高顱內(nèi)壓型，也是很常見(jiàn)的一種類型，表現(xiàn)為頭痛、視乳頭水腫及第6對(duì)顱神經(jīng)麻痹，與良性顱內(nèi)壓升高相似。（3）亞急性腦病型，表現(xiàn)為意識(shí)水平的下降，有時(shí)伴有癲癇，無(wú)明確的定位體征或可識(shí)別的顱內(nèi)壓升高的特點(diǎn)，此型易誤診。（4）海綿竇血栓形成，通常發(fā)病急，呈慢性進(jìn)展，常伴有中度疼痛及第3或6對(duì)顱神經(jīng)麻痹。
頭痛為CVT唯一的癥狀時(shí)，應(yīng)與腰椎穿刺后頭痛、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的頭痛或偏頭痛等鑒別。
1．2 明確診斷
1.2.1 神經(jīng)影像學(xué)：MRI及磁共振血管造影（MRA):MRI及 MRA聯(lián)合檢查是 CVT診斷及隨訪的最佳方法。如臨床高度懷疑CVT時(shí)，MRI及MRA應(yīng)作為一線的檢查手段
MRI所顯示血栓的直接征象隨時(shí)間變化而不同。血栓形成急性期（1周內(nèi)），表現(xiàn)為T1；等信號(hào)，T2低信號(hào)。亞急性(2-4周），T1及T2均為高信號(hào)。第三期（l個(gè)月后），血栓的再通或血栓持久性殘留，表現(xiàn)為竇壁及竇腔的改變。亞急性期血栓的典型高信號(hào)對(duì)診斷該病意義較大，其他各期信號(hào)不典型，缺乏特異性，加上血流相關(guān)偽像的影響，靠常規(guī)MRI圖像作出診斷較困難，特別是在急性期。MRI檢查時(shí)，上矢狀竇、橫竇及直竇血栓形成最容易識(shí)別，大腦大靜脈及大腦內(nèi)靜脈血栓的識(shí)別有一定困難。
MRI顯示的間接征象包括彌漫性腦腫脹（可為正常信號(hào)）、水腫或梗死(T1低信號(hào)或等信號(hào)，T2高信號(hào)），多發(fā)生在側(cè)腦室周圍白質(zhì)；出血性梗死時(shí)，T1及T2均為高信號(hào)。
MRA顯示血栓的直接征象為發(fā)育正常的腦靜脈或竇血流信號(hào)缺失，或反映靜脈或竇再通的邊緣模糊且不規(guī)則的較低的血流信號(hào)。間接征象為梗阻遠(yuǎn)端靜脈側(cè)支形成或其他途徑引流靜脈的異常擴(kuò)張。上述征象不受血栓信號(hào)時(shí)間變化的影響，可清楚地顯示直竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈。應(yīng)用二維及三維時(shí)間飛躍法(time of flight，TOF）和相位對(duì)照（phase contrast）等方法，可增加 MRA的診斷率。常規(guī)MRI及MRA的聯(lián)合檢查將使CVT的診斷率大大提高，有代替動(dòng)脈內(nèi)血管造影的傾向。
CT：如果MRI禁忌或無(wú)MRI，應(yīng)首先行CT檢查。80％的病例可能有不正常表現(xiàn)，但CVT的典型表現(xiàn)僅占20％。CVT的血栓直接征象有兩種：空征（強(qiáng)化掃描下，在上矢狀竇的后部、直竇及Galen靜脈較常見(jiàn)，常規(guī)掃描表現(xiàn)為上述部位高密度）和致密三角征（dense triangle sign常規(guī)掃描，上矢狀竇呈現(xiàn)高密度）。直接征象相對(duì)少見(jiàn)，但特異性高。
非特異的間接征象有三種腦實(shí)質(zhì)異常（低密度提示水腫或梗死，高密度提示出血性梗死）、裂隙樣腦室及大腦鐮和小腦幕的強(qiáng)化。
螺旋CT靜脈造影是CVT很有價(jià)值的檢查工具，常見(jiàn)的異常有充盈缺損、竇壁的強(qiáng)化及測(cè)支靜脈引流增加等。
動(dòng)脈內(nèi)血管造影，曾經(jīng)是關(guān)鍵性的診斷方法，現(xiàn)在僅用于MRI與 MRA結(jié)合檢查仍不能明確CVT的情況下。典型的征象包括部分或全部靜脈竇不顯影及由擴(kuò)張的側(cè)支螺旋狀的血管包圍的皮層靜脈突然中斷。
1.2.2 腦脊波檢查：檢查常規(guī)、生化及顱內(nèi)壓數(shù)值。
對(duì)于排除感染、識(shí)別蛛網(wǎng)膜下腔出血（提示出血性梗死）、確定顱內(nèi)壓及降顱內(nèi)壓藥物的應(yīng)用是有價(jià)值的。
1.3病因診斷
很多因素可以引起或?qū)е翪VT（表1）。
表1 腦靜脈血栓的病因或易患因素
感染原因
局部
創(chuàng)傷后感染
顱內(nèi)感染：腦膿腫，積膿，腦膜炎
局部感染：中耳炎，扁桃腺炎，鼻竇炎，口腔炎
全身
細(xì)菌：敗血癥，心內(nèi)膜炎，傷寒，肺結(jié)核
病毒：麻疹，肝炎，腦炎（皰疹，人類免疫缺陷病毒），巨細(xì)胞病毒
寄生蟲(chóng)：瘧疾，旋毛蟲(chóng)病
真菌：曲霉菌
非感染原因
局部
頭部外傷（開(kāi)放的或閉合的，伴或不伴骨折）
神經(jīng)外科手術(shù)
腦梗死或腦出血
腫瘤：腦（脊）膜瘤，轉(zhuǎn)移瘤，膠質(zhì)瘤
腦穿通畸形，蛛網(wǎng)膜囊腫
硬膜動(dòng)- 靜脈畸形
全身
外科：伴或不伴深靜脈血栓的任何外科手術(shù)
婦產(chǎn)科：懷孕和產(chǎn)褥期
口服避孕藥：雌激素，孕激素類
內(nèi)科
心臟：先天性心臟病，心臟功能衰竭，安置起搏器
惡性腫瘤：任何內(nèi)臟癌癥，淋巴瘤，白血病，L 一天冬酰胺酶治療
紅細(xì)胞疾患：紅細(xì)胞增多癥，失血后貧血，鐮狀細(xì)胞性貧血，陣發(fā)性
夜間血紅蛋白尿，鐵缺乏，貧血
血小板減少癥：原發(fā)或繼發(fā)性凝血功能障礙：抗凝血酶3、蛋白C
及蛋白S缺乏，激活的蛋白C及循環(huán)中抗凝物質(zhì)的抵抗性增加，彌
散性血管內(nèi)凝血，肝素及肝素類物質(zhì)誘導(dǎo)的紅細(xì)胞減少，氨基已酸
治療，血纖維蛋白酶原缺乏，任何原因引起的嚴(yán)重脫水
消化系統(tǒng)：肝硬化，克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎
結(jié)締組織：系統(tǒng)性狼瘡病，顳動(dòng)脈炎，韋格肉芽腫靜脈血栓栓塞性病
變，Hughes－Stovin綜合征
其他：白塞病，結(jié)節(jié)�。ㄈ鉅盍霾。�，腎病綜合征，新生兒窒息，腸道
外注射，雄性激素治療
原發(fā)性
雖然感染仍是CVT的一個(gè)主要的明確病因，但隨著抗生素的問(wèn)世，在發(fā)達(dá)國(guó)家及部分發(fā)展中國(guó)家感染性CVT的發(fā)生率已明顯下降。感染性CVT通常發(fā)生在面部三角區(qū)感染后，其他部位的感染如篩竇、蝶竇、牙周膿腫和中耳炎引起的較少。在發(fā)展中國(guó)家，年輕女性在產(chǎn)褥期發(fā)生CVT的比率高于懷孕期，但在發(fā)達(dá)國(guó)家，口服避孕藥是一個(gè)重要因素。
在大量的非感染的內(nèi)科病因中，先天性易栓癥是最常見(jiàn)的病因，特別是伴有凝血因子V leiden變異的活化蛋白C抵抗性增加的患者和凝血酶原 20210G-A基因變異的患者。Poort等近期報(bào)道，經(jīng)選擇的具有個(gè)人及家族史的荷蘭靜脈血栓形成（各種類型）患者，凝血酶原 20210A基因變異率為18%，未經(jīng)選擇的首次深靜脈血栓形成患者凝血酶原20210A基因變異率為 6．2%，正常對(duì)照為2.3％。Biousse等發(fā)現(xiàn)，35例腦靜脈血栓患者中，凝血酶原2021OA基因變異的發(fā)生率為5.7％。但研究也發(fā)現(xiàn)，單一的凝血因子V leiden或凝血酶原2021OA基因變異導(dǎo)致血栓形成的發(fā)生率低，當(dāng)合并其他先天性易栓癥或存在某些誘發(fā)血栓形成因素，如外傷、產(chǎn)后、頭部創(chuàng)傷、腰穿及口服避孕藥時(shí)，血栓形成的危險(xiǎn)性將會(huì)大大增加。因此，篩選凝血因子 Vleiden及凝血酶原20210A基因變異對(duì)預(yù)防靜脈血栓形成有重要意義。我國(guó)97例靜脈血栓患者和100名正常人的研究未發(fā)現(xiàn)凝血因子V leiden及凝血酶原20210A基因變異，是否與種族有關(guān)尚不明確。
2 治療
CVT是一種少見(jiàn)的疾病。由于其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、發(fā)作形式的多樣性，其預(yù)后仍有很大程度的不可預(yù)測(cè)性。目前，神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)此病仍缺乏經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)的治療尚未達(dá)成一致性的意見(jiàn)。
21 抗血栓治療
2．1．1 低分子肝素（low molecular weight heparin）Nadroparin 90 抗 Xa因子 IU／kg，皮下注射，2次／日，共用2周。后繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝劑（如華法令)3個(gè)月左右，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalizedratio，INR）維持在2.5－3.5。Meta分析兩個(gè)較有影響的試驗(yàn)結(jié)果表明，肝素可使血栓形成的絕對(duì)危險(xiǎn)率下降 14％，死亡或完全致殘率下降15％，相對(duì)危險(xiǎn)率各自下降了70％和56％。目前，主張將肝素作為一線藥，用于CVT的治療。
2.1.2 溶栓治療：近期，50例患者的溶栓結(jié)果強(qiáng)烈支持溶栓治療（尿激酶、rt－PA靜脈應(yīng)用或血栓內(nèi)直接應(yīng)用）。但精確評(píng)估治療的效益／危險(xiǎn)率仍然很困難。目前尚無(wú)科學(xué)的證據(jù)支持局部溶栓治療作為CVT的一線用藥。局部溶栓僅用于肝素及對(duì)癥治療后病情仍在進(jìn)展的患者，并排除其他惡化原因，如控制不良的癲癇、繼發(fā)性肺栓塞及身體狀況惡化。在適度抗凝的條件下，由于血栓進(jìn)展而導(dǎo)致臨床惡化是較少見(jiàn)的。這種情況是溶栓的指征。
2.2 對(duì)癥治療
2.2.1 抗癲癇治療：根據(jù)癲癇發(fā)作形式選擇相應(yīng)的
抗癲癇藥物。
2.2.2 降顱內(nèi)壓：甘露醇、激素、乙酰唑胺、腰椎穿刺、腦脊液（CSF）引流，效果最明顯的是巴比妥酸鹽性昏迷（barbiturate coma）和外科減壓等。腰椎穿刺是很有必要的，有快速降低CSF壓力的優(yōu)勢(shì)，特別是當(dāng)視力受到威脅時(shí)。甘露醇和激素也是常用的方法，其他方法應(yīng)用較少。
2.2.3 精神異常的處理：躁動(dòng)明顯者可給予奮乃靜、安定類藥物。
2.2.4 頭痛治療：給與止痛劑如撲熱息痛。
2.3 病因治療
如白塞病需要高劑量的激素及足量的免疫抑制劑；感染性CVT給予廣譜抗生素治療，有時(shí)需聯(lián)合外科治療，切除原發(fā)性感染病灶。
3 預(yù)后
CVT的預(yù)后變化很大。以往CVT只有在尸檢時(shí)才能明確診斷。在血管造影的早期，死亡率仍為30%－50%。近年來(lái)，大量研究結(jié)果證實(shí)，死亡率為10%或更低。
提示預(yù)后差的因素在年齡過(guò)大或過(guò)小、昏迷、小腦靜脈或深靜脈系統(tǒng)受累、重度高顱內(nèi)壓、嚴(yán)重感染或惡性原因、CT顯示出血性梗死及出現(xiàn)控制不好的癲癇、肺栓塞等并發(fā)癥。
雖然CVT比動(dòng)脈血栓預(yù)后好，但仍有很大程度上的不可預(yù)測(cè)性，昏睡或嚴(yán)重偏癱的患者可戲劇性的恢復(fù)而不留后遺癥；相反，一個(gè)以頭痛為唯一主訴的患者病情可突然惡化，如血栓迅速?gòu)撵o脈竇擴(kuò)散到靜脈，將出現(xiàn)重度偏癱。
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來(lái)源：腦血管病雜志
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