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工傷保險實務(wù)中的若干問題
工傷保險實務(wù)中的若干問題
孫 斌
1、工傷員工借故拒絕復(fù)工，如何處理？
答：該行為分兩種情況進(jìn)行應(yīng)對：
第一、如果不能提供具備治療工傷資格醫(yī)院的病假條，可以直接通知工傷員工上班。如不按通知要求上班的，按曠工處理。
第二、如果能夠提供病假條，應(yīng)參照人身傷害受傷人員誤工損失日規(guī)定核實其具體的誤工時間，如明顯超過規(guī)定期限的應(yīng)通知受傷員工，如需要繼續(xù)請假需到指定醫(yī)院在公司人員陪同下進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查后根據(jù)結(jié)果確定請假的時間。如員工拒絕復(fù)查或者在醫(yī)院檢查時擴(kuò)大自己病情狀況的，則申請勞動能力鑒定確定停工留薪期。
2、工傷員工借故拒絕配合做傷殘鑒定，如何處理？
答：該行為屬于拒不接受勞動能力鑒定的情形之一，公司有權(quán)自員工拒絕之日起停止承擔(dān)工傷保險待遇，直至其同意接受勞動能力鑒定。
3、職工在外地出差期間發(fā)生傷亡事故，企業(yè)應(yīng)如何處理？
答：企業(yè)可采取下列措施：
一、接到員工電話應(yīng)首先了解發(fā)生事故的經(jīng)過，如初步判斷為工傷的，應(yīng)要求工傷職工提供相關(guān)證明。如意外事故的為公安機(jī)關(guān)及有關(guān)機(jī)關(guān)的證明；在出差單位發(fā)生安全事故的，由出差單位出具相關(guān)證明。
二、如接到有關(guān)部門或者醫(yī)院的電話，應(yīng)了解事情發(fā)生的經(jīng)過，并通知工傷職工的家屬。如初步判斷為工傷的，應(yīng)派人到公安部門及相關(guān)部門收集材料，為下一步工傷認(rèn)定作準(zhǔn)備。
4、已認(rèn)定為工傷的職工嚴(yán)重違紀(jì)，企業(yè)能否解除合同？
答：工傷職工如嚴(yán)重違規(guī)，達(dá)到解除勞動合同條件，將不受員工是否為工傷的限制立即解除勞動合同。
5、已認(rèn)定為工傷的職工，企業(yè)倒閉了如何處理？
答：應(yīng)由用人單位承擔(dān)的工傷待遇在破產(chǎn)清算時依法予以支付，如破產(chǎn)財產(chǎn)無法或者不足支付的，社保機(jī)構(gòu)將不代替用人單位支付上述費用。
6、企業(yè)能否追究工傷職工的過失賠償責(zé)任？
答：工傷無過錯責(zé)任原則只適應(yīng)于工傷認(rèn)定，對于工傷職工在發(fā)生工傷過程中給用人單位造成的經(jīng)濟(jì)損失，用人單位有權(quán)要求工傷職工賠償。
7、企業(yè)能否以商業(yè)保險理賠項替代職工的工傷待遇？
答：不能。由于兩個保險的性質(zhì)不同，工傷保險屬于強制險，商業(yè)保險屬于補充保險。企業(yè)為職工辦理的商業(yè)保險在發(fā)生理賠事故后，保險公司理賠款的受益人是員工而不是用人單位（醫(yī)藥費除外），在這種情況下用人單位不能用本屬于員工的理賠款據(jù)為己有用來支付員工的工傷待遇。
8、無照駕駛與駕駛無照車輛受傷，能否認(rèn)定為工傷？
答：無證駕駛、駕駛無牌機(jī)動車、酒后駕駛發(fā)生事故導(dǎo)致傷亡的，根據(jù)最高法院2010年12月司法解釋將不認(rèn)定為工傷。
在2011年1月1日新工傷保險條例實施后，上述行為如在交通事故責(zé)任認(rèn)定中沒有認(rèn)定為主要責(zé)任，則可認(rèn)定為工傷。
在2011年7月1日《社會保險法》實施后，由于《社會保險法》不認(rèn)定工傷情形包括法律、法規(guī)規(guī)定的其他情況，上述行為是否還認(rèn)定為工傷有待有關(guān)部門作出專門解釋。
9、職工從事第二職業(yè)發(fā)生的事故能否認(rèn)定為工傷，怎么處理？
答：有可能認(rèn)定為工傷。但現(xiàn)實中一般從事第二職業(yè)或者發(fā)生雙重勞動關(guān)系的第二個用人單位，不會也不可能繳納或者單獨繳納工傷保險（個別省市除外）。在這種情況下只能由工傷職工從事第二職業(yè)的用人單位支付工傷保險待遇。
10、文體活動和娛樂到底有什么區(qū)別，籃球賽和唱卡拉OK的區(qū)別在哪？部門組織的活動能否認(rèn)定是單位組織的，包括由部門領(lǐng)導(dǎo)私下組織的，比如部門人聚餐？
答：單位組織的文體活動視為工作上的延伸，而娛樂被認(rèn)為是自我消遣，與工作無關(guān)�；@球賽和唱卡拉OK如都是單位組織的文體活動視為工作上的延伸，而不是則不會認(rèn)定。兩種對比關(guān)鍵是單位是否組織，活動單位是否認(rèn)可！
即使是部門領(lǐng)導(dǎo)私下組織的活動，出了工傷，要與工傷職工（或者家屬）講明白是不可能的。但活動的范圍是明確的，限于文體活動，應(yīng)不包括部門人員聚餐。"
11、停工留薪期間的待遇如何支付？
答：原則上原工資福利待遇不變。但現(xiàn)實中存在績效工資（獎金）如何發(fā)放的問題，由于績效工資（獎金）是根據(jù)員工的工作業(yè)績進(jìn)行發(fā)放。工傷員工在停工留薪期間沒有工作業(yè)績，其績效工資、獎金的發(fā)放，筆者認(rèn)為可參照行政人員標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行發(fā)放，這一辦法應(yīng)在規(guī)章制度中明確規(guī)定。
12、工傷復(fù)發(fā)的，怎樣確定是否需要繼續(xù)治療，治療費用如何處理？
答：工傷復(fù)發(fā)是否需要繼續(xù)治療，由治療工傷職工的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議。如存在爭議的由勞動能力鑒定委員會進(jìn)行鑒定，鑒定后工傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
13、發(fā)生工傷事故后，企業(yè)與勞動者私下和解，簽訂的補償協(xié)議是否有效？如果想和解、調(diào)解，應(yīng)該怎樣做，才確保無風(fēng)險？
答：（1）協(xié)議是否有效，關(guān)鍵在于協(xié)議的內(nèi)容是否符合法律的規(guī)定，以及工傷職工及其家屬是否會申請勞動仲裁。
（2）補償協(xié)議要做到無風(fēng)險，要做好兩個方面的準(zhǔn)備：第一、協(xié)議內(nèi)容要有保留條款，即工傷職工及其家屬后悔后對工傷保險待遇如何計算加以明確。第二、對工傷職工的傷情可能達(dá)到的傷殘等級加以了解，同時要考慮實際獲得賠償款與應(yīng)得賠償款的差額（即差距不能過10-15%，如超過這個限度容易引起糾紛）、勞動者家庭經(jīng)濟(jì)情況、用人單位的經(jīng)濟(jì)實力、協(xié)議簽訂當(dāng)時的客觀情況（如勞動者急需醫(yī)療費，而用人單位要求必須先簽協(xié)議再支付醫(yī)療費）等因素。
14、對于第三人造成的工傷事故，如因第三人引發(fā)的交通事故中，我方司機(jī)受傷，如何處理？受害人司機(jī)能否要求工傷待遇又要求第三方的人身傷害賠償？
答：（1）用人單位應(yīng)與家屬積極配合，要求第三人支付醫(yī)藥費及其它費用。在第三人不支付或者無法確認(rèn)第三人的情況下，用人單位代墊上述費用，之后由社保機(jī)構(gòu)支付后再向第三人追償。
�。�2）在實務(wù)中社保機(jī)構(gòu)一般會要求工傷職工先進(jìn)行人身傷害賠償，之后再按規(guī)定支付工傷保險待遇或者補差額。
15、怎樣控制“上下班途中”的風(fēng)險？
答：用人單位要控制上下班途中的風(fēng)險，要做到四點：
第一、要了解員工的實際居住地與用人單位的車距，并確定員工上班需要的大概時間和路線。
第二、公司內(nèi)禁止用早餐或者報到后再外出用早餐。
第三、員工下班后禁止在公司上網(wǎng)或者從事與工作我關(guān)的事務(wù)，嚴(yán)格控制員工主動加班。
第四、明確日常加班時間、延至下班后的開會及培訓(xùn)時間。超過三小時以上，應(yīng)預(yù)先提供晚餐，避免員工下班后外出聚餐造成不必要的工傷事故。
16、非法用工一次性賠償?shù)奶攸c？
答：（1）用工單位無法人資格，即使事后補辦營業(yè)執(zhí)照也不改變非法用工的事實。
（2）賠償方式為一次性賠償，一次性賠償包括受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工或童工在治療期間的費用、一次性賠償金、支付死亡職工或童工的一次性支付喪葬補助等其他賠償金。
�。�3）受到事故傷害或者患職業(yè)病造成死亡的職工（童工），其一次性賠償金與一次性工亡補助金標(biāo)準(zhǔn)相同。
（4）無需進(jìn)行工傷認(rèn)定，一次性賠償金數(shù)額在勞動能力鑒定后確定。
17、非全日制員工發(fā)生工傷后是否享受工傷待遇？
答：發(fā)生工傷后享受工傷待遇的前提是用人單位依法為其繳納了工傷保險。到目前為止除北京外，其他省市均不能為非全日制員工單獨繳納工傷保險，因而非全日制員工發(fā)生工傷后，其享受的工傷待遇由用人單位全額承擔(dān)。
18、工作中受到的傷害沒有認(rèn)定為職業(yè)病，是否可認(rèn)定為工傷？
答：由于職業(yè)病受職業(yè)病目錄的限制，在工作中受到的傷害沒有認(rèn)定為職業(yè)病的，應(yīng)按一般工傷提出申請。
19、公司繳納工傷保險的工資與職工實際工資不符的處理？
答：用人單位繳納工傷保險的工資與職工實際工資不符的，差額部分由用人單位承擔(dān)。但職工實際工資超過統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%部分，用人單位不承擔(dān)補償責(zé)任。
20、工傷職工醫(yī)藥費社保機(jī)構(gòu)只報銷90%，另外10%是否由用人單位承擔(dān)？
答：由于工傷職工的醫(yī)藥費按規(guī)定由工傷保險基金支付，對未報銷10%應(yīng)由工傷職工與社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行交涉，確定不報銷的原因。
21、用人單位不承認(rèn)與工傷職工存在勞動關(guān)系怎么辦？
答：一方面工傷職工可以申請勞動仲裁確認(rèn)與用人單位存在勞動關(guān)系。另一方面社保行政部門依據(jù)工傷職工提交的相關(guān)材料（如勞動合同、工作證等），確認(rèn)工傷職工與用人單位存在勞動關(guān)系。
22、“事故傷害發(fā)生之日”如何認(rèn)定？申請工傷認(rèn)定時效是否可以中止、中斷？如超過申請工傷認(rèn)定時效是否就不能享受工傷待遇？
答：1）“事故傷害發(fā)生之日”在理解上應(yīng)當(dāng)分為兩種情況：
（1）事故傷害明顯的，自工傷事故發(fā)生之日開始計算。
�。�2）事故傷害當(dāng)時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由工傷事故引起的，自傷害確診之日開始計算。
2）申請工傷認(rèn)定時效同申請勞動仲裁一樣可以中止、中斷，如發(fā)生不可抗力申請工傷認(rèn)定時效可以中止；向用人單位主張工傷權(quán)利而中斷。
3）工傷職工應(yīng)申請勞動仲裁主張權(quán)利，但是否享受工傷待遇關(guān)鍵看當(dāng)?shù)厣鐣ｋU行政部門規(guī)定及有關(guān)法院的司法解釋。
23、工傷職工申請工傷認(rèn)定是否需要用人單位同意或蓋章？
答：由于工傷職工以個人名義申請工傷認(rèn)定有具體規(guī)定，用人單位是否同意或蓋章均不影響工傷職工申請工傷認(rèn)定。
24、申請工傷認(rèn)定的特定材料有關(guān)行政部門拒絕出具怎么辦？
答：應(yīng)積極提出申請并說明理由，在行政機(jī)關(guān)拒絕出具證明后可以行政機(jī)關(guān)的具體行政行為侵犯其合法權(quán)益為由申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
25、是否所有工傷都要申請勞動能力鑒定？
答：在工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定或者終結(jié)后，存在殘疾并影響勞動能力的情況下，才進(jìn)行勞動能力鑒定。其他情形無需申請勞動能力鑒定。
26、生活自理障礙鑒定適用于哪些工傷職工？
答：生活自理障礙主要發(fā)生在三級以上傷殘職工，經(jīng)鑒定根據(jù)級別不同每月支付生活護(hù)理費。
27、勞動能力鑒定能否重復(fù)申請復(fù)查，復(fù)查結(jié)果高于或者低于原傷殘等級如何處理？
答：對勞動能力鑒定結(jié)論不服可以每隔1年申請復(fù)查一次。復(fù)查結(jié)果高于原傷殘等級的，按新待遇標(biāo)準(zhǔn)補差額；，復(fù)查結(jié)果低于原傷殘等級的，已發(fā)放待遇不返還。
28、車輛掛靠其他單位經(jīng)營，車輛實際所有人聘用的司機(jī)在工作中發(fā)生傷亡，能否認(rèn)定為工傷？
答：個人購買的車輛掛靠其他單位且以掛靠單位的名義對外經(jīng)營的，其聘用的司機(jī)與掛靠單位之間形成了事實勞動關(guān)系，在車輛運營中傷亡的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行工傷認(rèn)定。
29、申請勞動能力鑒定有無時間上的限制？
答：應(yīng)在工傷職工經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定或者終結(jié)后提出申請，原則上沒有嚴(yán)格的時間限制，但應(yīng)在雙方勞動關(guān)系存續(xù)期間提出。
30、如何認(rèn)定“核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資”？
答：核定的各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資是社保機(jī)構(gòu)第一次核定撫恤金待遇的標(biāo)準(zhǔn)，之后進(jìn)行調(diào)整不受該條件的限制。
31、傷殘津貼實際金額低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)是否包含社會保險個人承擔(dān)部分？
答：按當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)是否包含社會保險個人承擔(dān)部分分為兩種情況：
1） 不包含社會保險個人承擔(dān)部分：
一至四級傷殘職工在承擔(dān)醫(yī)療保險（有的地方要求繳納養(yǎng)老保險）個人承擔(dān)部分后，
低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)部分由社保機(jī)構(gòu)補差額。
五至六級傷殘職工在承擔(dān)社會保險個人承擔(dān)部分后，低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)部分由用
人單位補差額。
2）包含社會保險個人承擔(dān)部分：
一至四級傷殘職工在承擔(dān)醫(yī)療保險（有的地方要求繳納養(yǎng)老保險）個人承擔(dān)部分后，低于特定數(shù)額（當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)減社會保險個人承擔(dān)部分）部分由社保機(jī)構(gòu)補差額。
五至六級傷殘職工在承擔(dān)社會保險個人承擔(dān)部分后，低于特定數(shù)額（當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)減社會保險個人承擔(dān)部分）部分由用人單位補差額。
32、一至四級傷殘職工達(dá)到退休年齡后是否享受基本養(yǎng)老金？
答：按規(guī)定職工達(dá)到退休年齡，累計繳納養(yǎng)老保險15年以上（含視同繳費年限）才能享受基本養(yǎng)老金。如不具備上述條件即使為一至四級傷殘職工也不享受基本養(yǎng)老金，只有將繳納養(yǎng)老保險年限一次性補足至15年，才能在退休時享受基本養(yǎng)老金。
33、傷殘職工嚴(yán)重違紀(jì)被用人單位解除勞動合同是否享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金？
答：按規(guī)定員工提出解除勞動合同才能享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。如傷殘職工嚴(yán)重違紀(jì)被用人單位解除勞動合同，將不能享受一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。
34、工傷待遇是否繳納個人所得稅？
除停工留薪期間的工資外，其他工傷保險待遇不繳納個人所得稅（包括五至六級傷殘職工由用人單位支付的傷殘津貼）。
35、工傷職工能否同時享受工傷保險、人身損害賠償雙重待遇？
從世界各國工傷保險相關(guān)規(guī)定看，沒有一個國家規(guī)定兩者兼得的方式。國際勞工公約普遍認(rèn)可的原則是，工傷者（如上下班交通）已受到其它賠償保護(hù)時，可以不必在列入工傷補償。從這一原則可以看出這兩者之間屬于互補性質(zhì)，兩種請求所得數(shù)額不得超過工傷職工實際受到的損失。
36、超過法定退休年齡的人員在工作中發(fā)生工傷，是否進(jìn)行工傷認(rèn)定享受工傷待遇？
根據(jù)最高法院在2010年3月司法解釋：用人單位聘用的超過法定退休年齡人員在工作時間內(nèi)因工作原因傷亡的，應(yīng)當(dāng)適用《工傷保險條例》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行工傷認(rèn)定，待認(rèn)定后按規(guī)定享受工傷待遇。
37、曾在幾家公司工作，在現(xiàn)單位被診斷患有職業(yè)病，由誰承擔(dān)職業(yè)病待遇？
原則上由現(xiàn)單位承擔(dān)工傷待遇。如現(xiàn)單位有證據(jù)證明該職業(yè)危害是由先前單位造成的，則由先前單位承擔(dān)工傷待遇。
如經(jīng)組織調(diào)動，職工在新單位后被診斷患有職業(yè)病，新發(fā)現(xiàn)的職業(yè)病不論是與現(xiàn)工作有關(guān)，其工傷待遇由新單位負(fù)責(zé)。
38、勞動合同制工人終止或解除勞動合同，失業(yè)期間發(fā)現(xiàn)職業(yè)病怎么辦？
勞動合同制工人終止或解除勞動合同后，(m.panasonaic.com)在失業(yè)期間新發(fā)現(xiàn)的職業(yè)病與上一個勞動合同期有關(guān)的，其職業(yè)病待遇由原終止或解除勞動合同的單位負(fù)責(zé)；如原單位與其他單位合并，由合并后的單位負(fù)責(zé)；如原單位已撤銷的，由原單位的上級主管機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)
39、招聘從事職業(yè)病崗位的勞動者，如何防范法律風(fēng)險？
1、首先了解勞動者在之前的工作單位是否有職業(yè)危害或者是否從事過職業(yè)病目錄所涉及的工作崗位。
2、在入職前全面進(jìn)行體檢，確定其身體狀況是否符合逾從事的職業(yè)病崗位。
40、（可能）發(fā)生職業(yè)病的勞動者，勞動關(guān)系的解除或終止需注意哪些問題？
1、全面進(jìn)行體檢確認(rèn)其不存在職業(yè)病或者排除疑似職業(yè)病的基礎(chǔ)上，辦理離職的相關(guān)手續(xù)。
2、將其職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件蓋章后交付勞動者。
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