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理賠申請(qǐng)書

時(shí)間:2023-03-31 09:30:19 申請(qǐng)書 我要投稿

理賠申請(qǐng)書

  在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天,申請(qǐng)書與我們不再陌生,正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。為了讓您在寫申請(qǐng)書中更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編收集整理的理賠申請(qǐng)書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

理賠申請(qǐng)書

理賠申請(qǐng)書1

中國(guó)平安保險(xiǎn)公司:

  我是________單位,名叫____,本學(xué)年參加了貴公司的______(險(xiǎn)種)保險(xiǎn)。

  ____年____月____日,我因________,(傷勢(shì)程度見附件1:《病歷》,住院治療,住院及治療費(fèi)用共計(jì):________元(有關(guān)費(fèi)用見附件2:《發(fā)票》),望貴公司接報(bào)告后,進(jìn)行核實(shí)并按有關(guān)合同要求予以理賠。

  申請(qǐng)人:______

  ____年____月____日

理賠申請(qǐng)書2

  申請(qǐng)人:_________有限公司,住所:_________。聯(lián)系人:_________,聯(lián)系電話:區(qū)號(hào)____________。

  被申請(qǐng)人:_________(受傷害職工):_________,女,______年___月___日出生,漢族,住址_________,身份證號(hào)碼:_________,是______有限公司______車間______崗位操作工,聯(lián)系電話_________。

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人:__________________在______年___月___日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請(qǐng)人:__________________是_________有限公司職工,于______年___月___日進(jìn)入公司,在______車間操作工崗位工作。在______年___月___日上晚班22時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人:__________________右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人:_________右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人:_________受傷后,在______省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_________元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人:_________的受傷屬于工傷,現(xiàn)向______省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人:__________________右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:_________

  _____年___月___日

理賠申請(qǐng)書3

  住院醫(yī)療

  意外醫(yī)療

  門診醫(yī)療

  住院津貼

  身故

  殘疾

  重大疾病

  其它

  被保險(xiǎn)人

  姓名性別年齡身份證號(hào)碼單位名稱大連海事大學(xué)職業(yè)學(xué)生事故經(jīng)過事故日期原因地點(diǎn)現(xiàn)狀康復(fù)事故是否已通知本公司x是請(qǐng)注明日期:年月日否事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫)說明基本經(jīng)過,不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明,例如:“之前就得了闌尾炎很久,但一直沒有做手術(shù),這次發(fā)病比較嚴(yán)重,做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎,做了切除手術(shù)”。事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)衛(wèi)生部門處理x是(請(qǐng)附材料)否事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因x是(請(qǐng)附材料)x否目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償,x是x否

  若是,請(qǐng)具體說明:申請(qǐng)人姓名聯(lián)系電話XXX與被保險(xiǎn)人關(guān)系x配偶本人

  x父母/子女x監(jiān)護(hù)人理賠通知送達(dá)地址XXX郵編116026如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式:

  √1、銀行轉(zhuǎn)賬

  2、委托(單位/個(gè)人)

  3、自領(lǐng)開戶銀行中國(guó)銀行戶名(限申請(qǐng)者本人)賬號(hào)鄭重聲明:

  1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫內(nèi)容詳盡確實(shí);

  2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、賬單、司法證明資料等);

  3、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果;

  4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

  5、本人所提供的`全部個(gè)人資料,僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。

  申請(qǐng)人簽字:

  投保單位證明:

  投保單位簽章:

  20xx年xx月xx日

理賠申請(qǐng)書4

_保險(xiǎn)公司:

  我叫___,年齡__歲,所在學(xué)校__。______年__月__日__時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元,因我辦理貴司保險(xiǎn)(保險(xiǎn)單號(hào)__,保險(xiǎn)名__,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人:___

  _年_月_日

理賠申請(qǐng)書5

北京__貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

  20__年_月__日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺(tái),通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人__(以下簡(jiǎn)稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于20__年_月_日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對(duì)客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:

  破損部位及程度,費(fèi)用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300.00

  溫室:合頁部分及四個(gè)邊角破裂3010.00

  橫梁:中間部分壓損800.00

  電機(jī)上罩50.00

  包裝箱450.00

  修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00

  設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00

  費(fèi)用合計(jì)6100.00

  以上是我公司的最低要求,請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的.修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝商祺!

  北京____有限責(zé)任公司

  20__年_月_日

理賠申請(qǐng)書6

  被申請(qǐng)人:施__,女,彝族,19__年12月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,農(nóng)民,身份證號(hào)________。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。

  申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù):

  漾濞縣人民法院(201_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因___生命權(quán)糾紛一案,經(jīng)漾濞縣人民法院201_年5月21日開庭審理,案件受理過程中,法庭對(duì)雙方成功調(diào)解,遂于當(dāng)天作出(201_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書,調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元,此款限于201_年6月21日之前一次付清。

  目前,該(201_)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力,調(diào)解書確定的執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個(gè)月,但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的`義務(wù)。為此,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

敬禮!

  _____________人民法院

  申請(qǐng)人:_____________

  ___年___月___日

理賠申請(qǐng)書7

中國(guó)平安保險(xiǎn)公司:

  今有我子(女)________,是____________學(xué)校______年級(jí)參保學(xué)生,于___月___日,_______________________受傷,經(jīng)________ 院診斷為____________,經(jīng)治療已痊愈,總計(jì)醫(yī)藥費(fèi)______________元,現(xiàn)向平安保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。委托 __________辦理。

  此致

敬禮

  學(xué)生家長(zhǎng)(簽章)

  年 月 日

理賠申請(qǐng)書8

x保險(xiǎn)公司:

  我叫xx,年齡X歲,所在學(xué)校xx 。20xx年X月X日X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xX元,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號(hào)xx,保險(xiǎn)名xx,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

理賠申請(qǐng)書9

__保險(xiǎn)公司:

  我叫___,年齡_歲,所在學(xué)校____ 。____年_月 _日 _時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)______,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號(hào)______,保險(xiǎn)名______ ,)特提出理賠申請(qǐng),望予以接納辦理 。

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人 ___

  __年__月__日

理賠申請(qǐng)書10

  被申請(qǐng)人:施xx,女,彝族,19xx年12月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,農(nóng)民,身份證號(hào)xxxxxxxx。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元。

  申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù):

  漾濞縣人民法院(20xx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因xxxx生命權(quán)糾紛一案,經(jīng)漾濞縣人民法院20xxx年5月21日開庭審理,案件受理過程中,法庭對(duì)雙方成功調(diào)解,遂于當(dāng)天作出(20xx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書,調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因xxxx死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi)、死亡賠償金、撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元,此款限于20xx年6月21日之前一次付清。

  目前,該(20xxx)漾法民初字第xx號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力,調(diào)解書確定的''執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個(gè)月,但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù)。為此,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  申請(qǐng)人:楊xx

  20xxx年07月18日

理賠申請(qǐng)書11

  聯(lián)系電話:___

  被申請(qǐng)人:__市烹飪專科培訓(xùn)學(xué)校,地址:__市__路_號(hào),代表人:__,該學(xué)校校長(zhǎng)。聯(lián)系電話:________。

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因勞動(dòng)爭(zhēng)議一案,經(jīng)__省__市中級(jí)法院(201_)__市中法民一終字第___號(hào)民事判決書已審理終結(jié),現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達(dá),并發(fā)生法律效力,但被申請(qǐng)人拒不履行判決義務(wù),現(xiàn)依法請(qǐng)求強(qiáng)制執(zhí)行。

  執(zhí)行請(qǐng)求

  一、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍工資_____元;

  二、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人會(huì)費(fèi)____元;

  三、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交__年_月_日至__年_月__日的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi),具體繳費(fèi)辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。

  四、依法強(qiáng)制被申請(qǐng)人支付本案的受理費(fèi)10元。

此致

  __市__區(qū)人民法院

申請(qǐng)執(zhí)行人:___

  201_年2月_日

理賠申請(qǐng)書12

  申請(qǐng)人:楊__,男,漢族,___年_月_日生,云南省大理州__縣人,住云南省大理州漾濞縣蒼山西鎮(zhèn)淮安村委會(huì)茂盛江村__號(hào),身份證號(hào)________. 被申請(qǐng)人:施__,女,彝族,___年_月25日生,云南省大理州漾濞縣人,住漾濞縣漾江鎮(zhèn)普坪村二郎坡社,農(nóng)民,身份證號(hào)________.

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求強(qiáng)制被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi).死亡賠償金.撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元.

  申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù):

  漾濞縣人民法院(__)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書.

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人因___生命權(quán)糾紛一案,經(jīng)漾濞縣人民法院__年5月_日開庭審理,案件受理過程中,法庭對(duì)雙方成功調(diào)解,( )遂于當(dāng)天作出(__)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書,調(diào)解書第二條明確約定被申請(qǐng)人賠償給申請(qǐng)人因___死亡產(chǎn)生的喪葬費(fèi).死亡賠償金.撫養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)80000.00元,此款限于__年6月_日之前一次付清.

  目前,該(__)漾法民初字第__號(hào)民事調(diào)解書已發(fā)生法律效力,調(diào)解書確定的` 執(zhí)行期限已經(jīng)過去近一個(gè)月,但被申請(qǐng)人未履行調(diào)解書中規(guī)定應(yīng)盡的義務(wù).為此,申請(qǐng)人根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)執(zhí)行,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益.

  此呈

  漾濞縣人民法院

  申請(qǐng)人:楊__

  __年_月_日

理賠申請(qǐng)書13

  申請(qǐng)事項(xiàng) 住院醫(yī)療()意外醫(yī)療()門診醫(yī)療()住院津貼() 身故()殘疾()重大疾病()其它() 被保險(xiǎn)人

  姓名 性別 年齡 身份證號(hào)碼 單位名稱 大連海事大學(xué) 職業(yè) 學(xué)生 事故經(jīng)過 事故日期 原因 地點(diǎn) 現(xiàn)狀 康復(fù) 事故是否已通知本公司_是請(qǐng)注明日期:年月日否 事故經(jīng)過(申請(qǐng)人詳細(xì)填寫) 說明基本經(jīng)過,不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明,例如:

  “之前就得了闌尾炎很久,但一直沒有做手術(shù),這次發(fā)病比較嚴(yán)重,做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎,做了切除手術(shù)”。 事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)衛(wèi)生部門處理_是(請(qǐng)附材料)否 事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因_是(請(qǐng)附材料)_否 目前是否正在申請(qǐng)或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償,_是_否

  若是,請(qǐng)具體說明: 申請(qǐng)人姓名 聯(lián)系電話 XXX 與被保險(xiǎn)

  人關(guān)系 _配偶本人

  _父母/子女_監(jiān)護(hù)人 理賠通知送達(dá)地址 XXX 郵編 116026 如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式:1、銀行轉(zhuǎn)賬2、委托(單位/個(gè)人)3、自領(lǐng) 開戶銀行 中國(guó)

  銀行 戶名(限申請(qǐng)者本人) 賬號(hào) 鄭重聲明:

  1、本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫內(nèi)容詳盡確實(shí);

  2、本人同意任何單位或個(gè)人可向我公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料(包括病歷、賬單、司法證明資料等);

  3、本人同意自行負(fù)責(zé)因賬號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果;

  4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

  5、本人所提供的'全部個(gè)人資料,僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。

  申請(qǐng)人簽字:

  年月日 投保單位證明:

  投保單位簽章:年月日

理賠申請(qǐng)書14

  申請(qǐng)人:姓名xxx,性別x,年齡xx,身份證號(hào):xxxxxxxx聯(lián)系電話:xxxxxxxxx住址或單位xxxxxxxxxxxx

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  一、請(qǐng)求xxx賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)xxxxxxxxx元。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人與xxx于20xx年x月x日x時(shí)x分,在xx路段發(fā)生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現(xiàn)請(qǐng)求貴隊(duì)對(duì)交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

此致

敬禮!

理賠申請(qǐng)書15

___市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心:

  ______市______建筑工程公司是一家隸屬于___市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè),目前公司的安全生產(chǎn)許可證于___月___日到期,需辦理延期手續(xù),延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件,如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料,我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的'局面,特別是___年市屬的重點(diǎn)工程,這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定,為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn),確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定,我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。

  請(qǐng)予批準(zhǔn)為感!

  ______市______建筑工程公司

  ___年______月______日

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