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工傷認定申請書

時間:2023-03-26 08:54:17 申請書 我要投稿

工傷認定申請書13篇

  在一步步向前發(fā)展的社會中,我們會經(jīng)常使用申請書,我們在寫申請書的時候要注意態(tài)度要誠懇、樸實。那么一般申請書是怎么寫的呢?下面是小編整理的工傷認定申請書,歡迎大家分享。

工傷認定申請書13篇

  工傷認定申請書 篇1

  工傷認定申請書

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

  事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

  此致

  xxx縣勞動和社會保障局

  申請人:xx

  工傷認定申請書 篇2

  申請人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。

  被告:**公司,地址:*******

  法定代表人:***任**職務

  聯(lián)系電話:******

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔任**工作,在**年月日上班時間,因為公司發(fā)生**工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個月,花費醫(yī)藥費**元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  **縣(市)勞動保險部門

  申請人(簽字):***

  工傷認定申請書 篇3

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

  事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司

  ,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.

  二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷

  申請人:xx

  20xx年xx月xx日s

  工傷認定申請書 篇6

  申請人:姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務)

  被申請人:名稱,地址,聯(lián)系方式,法定代表人姓名、職務

  申請人不服被申請人____年____月____日做出的`________(具體行政行為),現(xiàn)向你局(廳)申請行政復議。

  復議請求(對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊螅?/p>

  ________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  主要事實和理由:

  ________________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  此致

  (勞動保障復議機關名稱)

  申請人:________(簽名或蓋章)

  年 月 日

  工傷認定申請書 篇7

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,籍貫xx,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工,聯(lián)系電話xxxxx。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx任xx職務聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項:

  請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被進入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  xx縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

  工傷認定申請書 篇8

  申請人:xxx,男,xx年xx月x日出生,漢族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被告:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是xxx公司職工,xxxx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在xx年月日上班時間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  工傷認定申請書 篇9

  你好,關于你咨詢的成都市工傷認定申請書怎么寫這個問題,回答如下:

  申請人:_________________名字,男,年、月、日出生,漢族,籍貫,住址,是某公司職工。

  被告:_________________某公司,地址:_________________……

  法定代表人:_________________名字任某職務聯(lián)系電話:_________________……

  請求事項請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。

  事實及理由:申請人是……公司職工,年、月被招入公司,擔任__________工作,在年、月、日上班時間,因為公司發(fā)生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個月,花費醫(yī)藥費__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________縣(市)勞動保險部門

  申請人(簽字):_________________

  工傷認定申請書 篇10

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。

  被申請人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 職務:xxx

  請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間,在 地點發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個月,花費醫(yī)藥費xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關證據(jù)材料

  申請人(簽字):xx

  申請日期:xxxx年xx月xx日

  工傷認定申請書 篇11

  申請人:代某某,女, 日出生,漢族, 住址: 聯(lián)系電話:

  被申請人:住址:

  法定代表人:

  請求事項:

  請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

  事實和理由:

  xx年7月8日9時左右,代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部,感到疼痛劇烈,流血不止,不能活動,傷勢非常嚴重。當時代某某的'工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作,崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后,代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

  住院期間共花費醫(yī)療費xx多元,單位已予全部報銷。

  根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實,并依法認定為工傷。

  此致

  xx勞動和社會保障局

  申請人:

  工傷認定申請書 篇12

市勞動局領導:

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?茖W校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

  因工作和項目各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的`恢復等還遙遙無期。

  按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

  妥否,請批復!

  申請人:

  申請日期:

  工傷認定申請書 篇13

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵權一案,你院正在審理中,因被告xx對結論有異議,依法對原告的傷殘要求重新,重新鑒定的`依據(jù)是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定,望準許。

  申請人:

  20xx年xx月xx日

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