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工傷索賠申請(qǐng)書(精選10篇)
隨著時(shí)代在進(jìn)步,很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書,寫作層面上,申請(qǐng)書下級(jí)向上級(jí)的行文方式。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是小編為大家整理的工傷索賠申請(qǐng)書(精選10篇),僅供參考,歡迎大家閱讀。
工傷索賠申請(qǐng)書 1
申請(qǐng)人:尹xx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、懇請(qǐng)給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹xx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由:
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉xx轎車帶領(lǐng)尹xx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹xx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓xx負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。
綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。
此致
xx人民法院
申請(qǐng)人:尹xx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書 2
申請(qǐng)人:xx
性別:x
年齡:xx歲
身份證號(hào):
住址:
電話:
被申請(qǐng)人:xx公司事實(shí)與理由申請(qǐng)人xx系xx公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)xx市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為__級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:
1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的`本人工資。
3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計(jì)27個(gè)月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
申請(qǐng)人:xx
xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書 3
致:xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
我方從20xx年5月13日開工以來(lái)積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的`緊張施工,5月19日驗(yàn)收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,每天工作12小時(shí):
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),中午9點(diǎn)至13點(diǎn),下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1:人工費(fèi):管理人員:五人x7=35日x1.5=52.5工日。
施工人員:21人x7=147日x1.5=20.工日。
2:機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7x一小時(shí)400元x12=33600元
裝栽機(jī)7x一小時(shí)200元x12=16800元,在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:
6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來(lái)電
共計(jì):停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1:管理人員:5人x25.5/8=16.2工日。
2:鋼筋工:8人x25.5/8=25.5工日。
3:木工班:17x25.5/8=54.2工日。
4:施工班:22人x25.5/8=70.13工日。
5:其他工人:12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用,敬請(qǐng)你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
xx中原建司十四項(xiàng)目部
20xx.6.23
工傷索賠申請(qǐng)書 4
申請(qǐng)人:x,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦
住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)話:
被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤
地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人:
電話:業(yè)務(wù)人員:
仲裁請(qǐng)求:
一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)
具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元x2/人x80天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);
3、住院期間家人的'護(hù)理費(fèi):3840元(45x80天);
4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元x9月);
7、鑒定費(fèi):300元;
8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元x12月x2);
事實(shí)及理由:20xx年8月15日,申請(qǐng)人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:右足背挫裂傷;
1、左第五指骨開放性骨折;
2、左足背異物殘留;
3、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字30440號(hào))20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:
日期:
工傷索賠申請(qǐng)書 5
申請(qǐng)人:______________,男/女__________,__________族,生于_______年_____月_____日,住_____________。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________依法認(rèn)定申請(qǐng)人_________________的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:______________于_______________年__________月__________日聘請(qǐng)申請(qǐng)人_____________給_____________從事_________________工作。_______________于__________年_____月______日在________________工作過(guò)程中,因_________________導(dǎo)致___________________,造成申請(qǐng)人________________受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:_____________。
由于申請(qǐng)人在工作時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:______________
__________年__________月__________日
工傷索賠申請(qǐng)書 6
申請(qǐng)人:趙xx,男,48歲,住 xx。
委托代理人:王松柏,xx事務(wù)所律師。
被申請(qǐng)人:
法定代表人:吳x,公司經(jīng)理。
公司地址:
申請(qǐng)請(qǐng)求:
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì):42283.5元。
2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由:被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,20xx年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請(qǐng)人于20xx年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,9月被認(rèn)定為工傷。
從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。
綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。
此致
開封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
20xx年9月24日
工傷索賠申請(qǐng)書 7
申請(qǐng)人:王xx,男,20xx年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區(qū)xx公司職工,住北京市xx區(qū)xx街道xx樓xx單元xx號(hào),電話:xxxxxxxxx被申請(qǐng)人:北京市xxxxxx有限責(zé)任公司地址:北京市朝陽(yáng)區(qū)xxx街道xxx號(hào)法定代表人:李xx職務(wù):董事長(zhǎng)電話:xxxxxxxx郵編:1000xx申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:
申請(qǐng)人王xx訴被申請(qǐng)人xxxxx有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于xxxx年xx月xx日已審理完結(jié),下達(dá)了[xxxxx]x法民初字第xxx號(hào)民事判決書,并于xxxx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王xx工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)xxx萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于xxxx年xx月xx日以前歸還的xx萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市xx區(qū)人民法院
申請(qǐng)人:王xxx
xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書 8
申請(qǐng)人:張xx,系陜西省寧強(qiáng)縣人。
20xx年元月,我來(lái)到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。
根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無(wú)醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級(jí)傷殘!本偶(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的`本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。
維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員,身處異地,舉目無(wú)親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門能體諒出門人的困難和無(wú)助,給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!
申請(qǐng)人:張xx
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書 9
本人xxxx工作,從事木工工作。該崗位包括我在內(nèi)共有10人,每人平均月工資x元。在xx工地上,于x年xx月xx日早晨8點(diǎn)左右在xxx高處墜落腰部摔傷。
由公司項(xiàng)目部經(jīng)理x指派xx,木工班長(zhǎng)xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫(yī)院(開發(fā)區(qū)醫(yī)院)治療,且墊付第一次醫(yī)療費(fèi)用。
經(jīng)醫(yī)院確診為xx、xx。遵照醫(yī)囑需要臥床靜養(yǎng)和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個(gè)月,并要休息數(shù)月。以下是由此產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用:
1、停工留薪工資:xx元
2、生活護(hù)理費(fèi)xx元
3、醫(yī)療費(fèi):xx元
4、交通費(fèi):x元
5、營(yíng)養(yǎng)費(fèi):x元
6、工傷補(bǔ)償金:x元
以上個(gè)項(xiàng)目合計(jì):xx元。
工傷申請(qǐng)人:
20xx年xx月xx日
工傷索賠申請(qǐng)書 10
申請(qǐng)人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生身份證號(hào):_________工作單位:_________住址:_________電話:_________
被申請(qǐng)人:_________地址:_________法定代表人:_________電話:______________請(qǐng)求:____________
裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)___元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_________級(jí)傷殘,平均工資為_________元/月,申請(qǐng)人住院_________天,停工留薪_________月,_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷,所以工傷賠償具體計(jì)算如下:
1.工傷鑒定費(fèi)用為:_________月_________元/月=_________元
2.一次性傷殘補(bǔ)助金為:_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為:_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補(bǔ)助金為:_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食補(bǔ)助為:_________天_________元/天=_________元
6.住院護(hù)理費(fèi)為:_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪為:_________月_________元/月=_________元
8.交通費(fèi):_________月_________元/月=_________元
9.住宿費(fèi):_________月_________元/月=_________元
10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為:_________月_________元/月=_________元
事實(shí)與理由:____________
_________年_________月_________日_________分左右,員工_________在_________工作時(shí),不慎_________。當(dāng)天送入_________醫(yī)院進(jìn)行救治,_________年_________月_________日辦理了,共住院_________天。出院診斷為:_________。
_________年_________月_________日__市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。
_________年_________月_________日__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為____級(jí)傷殘。
此致
__勞動(dòng)委員會(huì)
申請(qǐng)人:
________年_________月_________日
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