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索賠申請書

時間:2022-03-28 17:43:52 申請書 我要投稿

關(guān)于索賠申請書合集7篇

  在法律不斷完善的社會中,申請書與我們的生活息息相關(guān),申請書是我們提出請求時使用的一種文書。什么樣的申請書才是合理的呢?以下是小編幫大家整理的索賠申請書7篇,僅供參考,大家一起來看看吧。

關(guān)于索賠申請書合集7篇

索賠申請書 篇1

  保險理賠申請書格式

  一般來說,公司等的`醫(yī)療保險理賠申請,應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。

  理賠申請書的大致格式參考如下:

  1、申請標(biāo)題;

  2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;

  3、住院地點、時間、開支狀況等;

  4、提出要求;

  5、落款(供參考)。

  保險理賠申請書范文

  1)如果出險人未滿十八歲(未成年人),那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

  2)如果出險人年滿十八歲(即成年人),那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);

  第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)

  第三項填保險單資料

  第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療,F(xiàn)已痊愈。)

  第五項申請人簽名

XX保險公司 :

  我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時,在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險 ,(保險單號XXXX,保險名XXXX ,)特提出理賠申請,望予以接納辦理 。

  此致

敬禮

  申請人 XXX

  XX年XX月XX日

索賠申請書 篇2

  賽維LDK太陽能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結(jié)案書

  LDK(工傷)結(jié)字第結(jié)字第LDK號

  結(jié)案報告單位:人事行政部傷(亡)職員工基本信息:

  工號姓名性別入職時間

  工傷經(jīng)辦人:

  崗位名稱

  身份證號

  一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:

  XX年X月X日,XX在車間工作時,不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療,醫(yī)療診斷為:XXXXX。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第(一)款有關(guān)規(guī)定,經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見,對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結(jié)論為:勞動功能障礙(傷殘)XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元,員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險報銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元,以及XX級傷殘補(bǔ)助金XX元,其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(XXXXXXX)中。

索賠申請書 篇3

  申請人:程**,女,19XX年XX月XX日生,住址:XXX,身份證號碼:*****,電話:***。

  申請事項:

  支付申請人保險賠償款XXX元。

  事實與理由:

  20xx年XX月17日上午9時許,申請人經(jīng)XX車主XXX許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷XXX(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與XXX的父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償XXX的父母各項費(fèi)用合計XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的`《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定,貴公司對申請人賠償XXX父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務(wù)。

  此致

  中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司XX支公司

  申請人:

  年 月 日

索賠申請書 篇4

  申請人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申請人:中國XXXX保險股份有限公司

  住所地:

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

  2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

  事實與理由:

  20xx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXXXXXXX047245和PDAA20xxXXXX0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計免賠覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

  20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)XXX駕駛的贛XXXXX的重型專項作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時,撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

  事發(fā)時,申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時后,才陸續(xù)來了兩個工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。后申請人公司積極的聯(lián)系保險公司,要求配合進(jìn)行車輛事故原因的鑒定,被保險人公司一直沒有任何人出面。申請人公司無奈,只能自己聯(lián)系汽車4S店,將發(fā)生事故的XXXXX的混凝土泵車送去檢測。

  20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXXXXXXXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任,即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險車輛的損失,保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

  機(jī)動車損失險中第七條,自燃以及不明原因引起火災(zāi)造成的損失,保險公司不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。該條款對自燃的定義是指保險車輛在沒有外界火源,也沒有發(fā)生碰撞、傾覆的情況下,因本車電器、線路、供油等系統(tǒng)發(fā)生故障或貨物自身原因起火燃燒引起的火災(zāi)。 自燃強(qiáng)調(diào)的是在無任何外力情況下,因自身原因發(fā)生的起火燃燒。而導(dǎo)致申請人公司車輛的損壞,雖說是存在短路燃燒的現(xiàn)象,但是這不是導(dǎo)致

  車損事故的前提條件,根據(jù)檢測報告,主要原因的前提是因為司機(jī)在行駛中,先是發(fā)生了碰撞,由于碰撞石墩,才導(dǎo)致左側(cè)中部保險桿斷裂,從而導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。申請人在投保中除機(jī)動車損失險,還購買了特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款,該條款明確指出:本保險合同擴(kuò)展承保被保險機(jī)動車上固定的設(shè)備、儀器因超負(fù)荷、超電壓或感應(yīng)電及其他電氣原因造成的自身損失。申請人此次交通事故造成的車輛損失,完全符合被申請人公司應(yīng)承擔(dān)的范圍。

  根據(jù)《中國XXXX保險股份有限公司機(jī)動車保險條款》中保險人的義務(wù),保險人應(yīng)及時受理被保險人的事故報案,并盡快進(jìn)行查勘。申請人公司在發(fā)生事故的第一時間通知了被申請人公司的.工作人員,但被保險人公司消極怠慢,以致后期申請人公司自行聯(lián)系汽車4S維修服務(wù)中心進(jìn)行車輛事故原因的檢測。被申請人公司根據(jù)《中國XXXXX保險股份有限公司機(jī)動車第三者責(zé)任保險條款》中的第十五條保險人接到報案后48小時內(nèi)未進(jìn)行查勘且未給予受理意見,造成財產(chǎn)損失無法確定的,以被保險人提供的財產(chǎn)損毀照片、損失清單、事故證明和修理發(fā)票作為賠付理算依據(jù)。故被申請人公司應(yīng)該以申請人委托的江西華策經(jīng)貿(mào)有限公司鑒定的維修費(fèi)用作為賠償依據(jù)。

  申請人公司的車輛贛XXXXX的混凝土泵車,屬于重型作業(yè)用車,申請人公司已和和贛州十幾家簽訂了的《XX市預(yù)拌混凝土購銷合同》,履行簽訂的合同都需要用該車進(jìn)行作業(yè)。由于被申請人公司未對該起交通事故進(jìn)行受理,也未積極的進(jìn)行勘察,導(dǎo)致申請人未能及時的在第一時間進(jìn)行車損鑒定,車輛維修,已造成現(xiàn)在工程的中止。XX市

  預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,共72000元。

  《交通事故損害賠償司法解釋》第十五條的規(guī)定;“因交通事故造成下列財產(chǎn)損失,當(dāng)事人請求侵權(quán)人賠償?shù),人民法院?yīng)該支持:一是維修被損壞車輛所支出的費(fèi)用,以及依法從事貨物運(yùn)輸、旅客運(yùn)輸?shù)冉?jīng)營性車輛因無法繼續(xù)使用,所產(chǎn)生的合理停運(yùn)費(fèi)損失。故被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計人民幣281509.13元。

  申請人:XXXX有限公司

20xx年XX月XX日

  

索賠申請書 篇5

北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:

  200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗,由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。

  此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的'運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度 費(fèi)用(元)

  上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆 1300.00

  溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

  橫梁:中間部分壓損 800.00

  電機(jī)上罩 50.00

  包裝箱 450.00

  修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi) 400.00

  設(shè)備修理人工費(fèi) 1200.00

  費(fèi)用合計 6100.00

  以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。

  順祝商祺!

索賠申請書 篇6

  申請人:朱曉偉,男,1977年4月3日生,漢族,住廣州市越秀區(qū)廣善街1號403房。

  申請事項:請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機(jī)動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責(zé)任險。 事實與理由:

  20xx年1月29日18時10分,申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛,行至107線2289KM+800M時,碰刮同向行駛由右側(cè)主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車,隨即造成車輛及花基損壞,大貨車上的乘車人梁汝宏,梁金華受傷的交通事故。清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊作出責(zé)任認(rèn)定:一、申請人朱曉偉駕車超速行駛,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條(一)項規(guī)定,是造成事故的主要原因,負(fù)事故的主要責(zé)任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行,其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規(guī)定,是造成事故的次要原因,負(fù)事故的次要責(zé)任。三、乘車人梁汝宏,梁金華不負(fù)事故責(zé)任。事后,申請人向清遠(yuǎn)市公安局交通警支察隊提出重新認(rèn)定責(zé)任的`申請,清遠(yuǎn)市公安局交通警察支隊維持了首次認(rèn)定的結(jié)果。申請人為此支出的事故修理費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用近九萬元,為傷者墊付了十二萬元的醫(yī)療費(fèi)。事故發(fā)生后,申請人向貴司提出車輛損失與第三者責(zé)任保險理賠請求,貴司受理并且作出了車輛零部件詢

  報價單,貴司告知申請人,申請人應(yīng)該首先處理與傷者的醫(yī)療賠償糾紛,申請人取得申請人與傷者的調(diào)解書或法院的判決書后,貴司會一并對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。

  貴司的工作人員并強(qiáng)調(diào):一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠,多個理賠項目一并處理。

  傷者梁汝宏,梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區(qū)人民法院提起民事訴訟,法院分別判決申請人承擔(dān)梁汝宏285726元,并對總額為419608元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8498元,并對總額為12127元承擔(dān)連帶責(zé)任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴,廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決,申請人承擔(dān)梁汝宏254212元,并對總額為374588元承擔(dān)連帶責(zé)任;承擔(dān)梁金華8128元,并對總額為11611元承擔(dān)連帶責(zé)任。

  在訴訟期間,申請人還到了貴司位于德政路的營業(yè)場所進(jìn)行理賠,貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結(jié)后再對車輛損失與第三者責(zé)任險進(jìn)行理賠。申請人認(rèn)為目前此案已經(jīng)結(jié)案,客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件,煩請貴司審核申請人所提交的附件,盡快對申請人作出理賠。

  申請人:

  二OXX年三月九日

索賠申請書 篇7

  申請人:XXXX有限公司

  住所地:

  被申請人:中國XXXX保險股份有限公司

  住所地:

  請求事項:

  1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。

  2、被申請人支付申請人間接損失72000元。

  事實與理由:

  20xx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機(jī)動車損失保險、第三者責(zé)任險、車上人員責(zé)任險(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時起至20xx年X月XX日二十四時止。

  20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時,撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。

  事發(fā)時,申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時后,才陸續(xù)來了兩個工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。

  20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的.原因分析為:因左側(cè)中部保險杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動車損失險條款中的保險責(zé)任,即符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險車輛的損失,保險人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險人允許的駕駛?cè)藛T。

  XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價格表明確的表示,混凝土泵車一天營運(yùn)價格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失,共72000元。

  被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計人民幣281509.13元。

  申請人:XX有限公司

  20xx年XX月XX日

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