Pharmaceutical economics and its role in controlling drug costs He Zhigao,Chen Jie,Dept. of Research on Hospital Administration of Shanghai University of Medical Sciences,200032
　　Abstract　Controlling the rise of drug costs has become a problem which is in dire need of solution.The study of pharmaceutical economics provides a new approach to the solution of the problem.The paper offers an introduction to the definition,research methods,application steps and functions of pharmaceutical economics.
　　Key Words　Pharmaceutical economics　　Cost,Drug Control

　　近年來，我國的醫(yī)療費用每年以30%的速度增長，遠遠地超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長速度，從而嚴重影響了我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高。如何控制醫(yī)療費用的迅速增長已成為大家所關心和需要解決的問題。藥品費用是醫(yī)療費用的重要組成部分，在整個醫(yī)療費用中占有相當大的比例，是影響醫(yī)療費用急劇增長的主要因素之一。目前我國醫(yī)院的業(yè)務收入中有50%左右來源于藥品，因而醫(yī)療費用的控制焦點之一就是如何控制藥品費用的迅速增長。
　　控制藥品費用迅速增長的關鍵是弄清楚藥品費用上漲的原因，然后對癥下藥。造成藥品費用迅速增長的因素很多，但歸納起來不外乎兩個方面：一是合理因素即不可控因素，如人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、居民保健意識增加、藥品成本提高等；二是不合理因素，如價格管理存在漏洞，醫(yī)院補償機制不完善，以藥養(yǎng)醫(yī)、用藥管理松懈，現(xiàn)行的醫(yī)療制度存在弊端和不合理用藥等。
　　藥品費用控制要從醫(yī)療服務的提供方即醫(yī)院，付費方、需求方即病人等方面著手，重點是在盡可能滿足人民群眾的醫(yī)療需求的基礎上控制費用上漲中的一些不合理因素，核心是合理使用有限的衛(wèi)生資源，保證衛(wèi)生服務的公平性和特需性。
　　目前國內(nèi)外在控制藥品費用方面采取了許多切實可行的方法，如藥物利用評價［1］，藥品價格控制，風險共擔合同［2］，制定基本醫(yī)療目錄和醫(yī)療保險用藥目錄，實行“總量控制、結構調(diào)整”，改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度即費用共擔［3］，以及職業(yè)道德教育。這些方法對控制藥品費用的上漲確實起到了關鍵作用，但也存在著某些不足之處。一是它更多地考慮藥品的價格，而忽視了藥品的成本效果，因而其在控制藥品費用短期上漲的同時，可能帶來藥品費用的長期上漲；二是它對醫(yī)療服務的提供方和需求方的控制帶有一定的強迫性，沒有充分發(fā)揮他們的主觀能動性。藥物的經(jīng)濟學評價可彌補這一缺陷，它從藥物的成本和治療效果兩個角度出發(fā)，綜合評價藥物治療的成本效益。
　　一、藥物經(jīng)濟學
　　(一)定義：藥物經(jīng)濟學(pharmacoeconomics)是指藥物治療對衛(wèi)生保健系統(tǒng)和人類社會所付出的成本和產(chǎn)生效果的描述和分析。具體地說，藥物經(jīng)濟學應用現(xiàn)代經(jīng)濟學的研究手段，結合流行病學、決策學、生物統(tǒng)計學等多學科研究成果，全方位地分析不同藥物治療方案、藥物治療方案與其它方案，如手術治療以及不同醫(yī)療或社會服務項目，如社會養(yǎng)老與家庭照顧等的成本、效益或效果及效用，評價其經(jīng)濟學價值的差別。藥物經(jīng)濟學的服務對象包括醫(yī)療保健體系的所有參與者：政府管理部門、醫(yī)療提供單位、醫(yī)療保險公司、醫(yī)生以及病人。藥物經(jīng)濟學目前已發(fā)展成為一門新興的邊緣學科，受到越來越多的研究者的重視。
　　(二)研究方法：藥物經(jīng)濟學研究的方法主要有4種：最小成本分析(Cost Minimization Analysis,CMA)，成本效果分析(Cost Effectiveness Analysis,CEA)，成本效用分析(Cost Utility Analysis,CUA)和成本效益分析(Cost Benefit Analysis,CBA)。
　　1.最小成本分析：最小成本分析是在臨床效果完全相同的情況下，比較何種藥物治療，包括其它醫(yī)療干預方案的成本最小。它首先必須證明兩個或多個藥物治療方案所得結果無顯著性差異，然后通過分析找出成本最小者。由于它要求藥物的臨床治療效果，包括療效、副作用、持續(xù)時間完全相同，應用范圍較局限。
　　2.成本效果分析：成本效果分析是較為完備的綜合經(jīng)濟評價形式之一，比較健康效果差別和成本差別，其結果以單位健康效果增加所需成本值即成本效果比值表示。其特點是治療結果不用貨幣單位來表示，而采用臨床指標，如：搶救病人數(shù)、延長的生命年、治愈率等。成本效果分析的比值通常采用兩種表示方法：(1)成本與效果比值法：成本與效果比值，即每產(chǎn)生一個效果所需的成本。(2)額外成本與額外效果比值法：是指如果給予一額外成本，是否能產(chǎn)生額外效果，成本效果分析雖然受到其效果單位的限制，不能進行不同臨床效果之間的比較，但其結果易于為臨床醫(yī)務人員和公眾接受，是藥物經(jīng)濟學研究的常用手段。
　　3.成本效用分析：成本效用分析是成本效果的發(fā)展，與成本效果有許多相似之處。從某種程度上講，兩者均用貨幣來衡量成本，并且測量結果也都采用臨床指標作為最終結果的衡量參數(shù)。所不同的是成本-效果為一種單純的生物指標，如延長壽命時間、增加體重、降低的血壓數(shù)等。相反，成本效用分析中的結果卻與質(zhì)量密切相關，注意到病人對生活質(zhì)量的要求，采用效用函數(shù)變化，即常用單位是生活質(zhì)量調(diào)整年(Quality Adjusted Life Years，QALY)，而非健康結果變化。可以進行不同疾病藥物治療措施的比較，是近年來受到推崇的藥物經(jīng)濟學研究方法。然而，不同疾病影響病人生活的不同方面，通用的生活質(zhì)量指標不能反映疾病的特殊性，因此，藥物經(jīng)濟學研究界對于成本效用分析的合理性尚有爭議。
　　4.成本效益分析：成本效益分析是一種成本和結果均以貨幣單位測量的經(jīng)濟學分析方法。與成本效果分析所不同的是結果以貨幣形式表現(xiàn)出來，它不僅具有直觀易懂的優(yōu)點，還具有普遍性，既可以比較不同藥物對同一疾病的治療效益，還可以進行不同疾病治療措施間的比較，甚至疾病治療與其它公共投資項目，例如公共教育投資的比較，適用于全面的衛(wèi)生以及公共投資決策。然而，許多中、短期臨床效果變化，例如患病率、死亡率、殘疾狀態(tài)難以用貨幣單位衡量，有關長期效果的數(shù)據(jù)資料很少或者很不全面，而且經(jīng)濟學家以外的臨床醫(yī)療人員和公眾很難接受以貨幣單位衡量的生命、健康的貨幣價值。所以，成本效益分析在衛(wèi)生經(jīng)濟學以及藥物經(jīng)濟學研究上的應用遠遠少于成本效果分析。
　　(三)實施步驟：藥物經(jīng)濟學分析的實施需要10個步驟來完成［4］：(1)明確藥物經(jīng)濟學研究的問題；(2)確立研究的觀點；(3)治療方案和結果的確立；(4)選擇恰當?shù)乃幬锝?jīng)濟學方法；(5)結果的貨幣價值；(6)資源的區(qū)分；(7)確立結果事件的概率；(8)決策分析；(9)進行成本兌現(xiàn)或敏感性或增量成本分析；(10)結果表示。
　　必須明確藥物經(jīng)濟學所研究的問題和研究觀點。藥物經(jīng)濟學的觀點可來自于社會、付費方、機構、部門、病人、任何或所有這些方的一個結合。其次，必須區(qū)分治療方案和與它們相關的積極或消積的后果。選擇藥物經(jīng)濟學的分析方法，將其治療結果用貨幣價值來表示。藥物獲得成本與醫(yī)療成本包含在與臨床效果直接相關的成本之中，也可來源于文獻或者歷史記載，也可以將其建立在合理的假設基礎之上。
　　二、藥物經(jīng)濟學研究在控制藥品費用上漲方面的作用
　　藥物經(jīng)濟學不僅注重藥物治療的成本，同時也關注藥物治療的結果，因而在控制藥品費用方面具有較強的科學性和可接受性。藥物經(jīng)濟學的作用主要通過下面幾個方面來體現(xiàn)：
　　(一)指導新藥的研制生產(chǎn)：我國實行的是社會主義的市場經(jīng)濟，在市場經(jīng)濟中，商品的需求取決于商品的價值和質(zhì)量。藥品雖作為一種特殊商品，但其仍具有一般商品的特征，其需求同樣的取決于藥品的價值和質(zhì)量(效果)。藥品的成本效果(效益)越大，其需求量也越大。因此，對研制生產(chǎn)藥品的廠商來說，必須盡可能研制生產(chǎn)出成本-效果好的藥品，從而獲取所需的利潤。藥品生產(chǎn)廠商可根據(jù)藥物經(jīng)濟學研究結果，作出是否生產(chǎn)某種藥品或在遵循藥品價格制定原則的前提下適當降低藥品的價格以提高藥品的成本效果。
　　(二)用于制定公費醫(yī)療用藥報銷范圍：目前我國的《國家基本藥物目錄》主要是根據(jù)臨床醫(yī)療需要來考慮的，即藥物的安全性和有效性，經(jīng)濟因素、價格因素考慮較少。該藥物名錄適用于全民，主要是指導和規(guī)范臨床用藥行為。公費醫(yī)療用藥報銷范圍的藥物遴選是以《國家基本藥物目錄》為基礎進行的。用藥報銷范圍既考慮臨床需要，又考慮經(jīng)濟等綜合因素。其經(jīng)濟因素主要指藥物的療程價格，它沒有考慮藥物治療過程中的其它費用，如檢查化驗費、住院費等；它也不考慮藥物的成本-效果比或成本效益比，因而存在著一定的缺陷。目前國外如澳大利亞和加拿大在確定藥品報銷范圍時，除了要求廠商提供藥物的安全性和有效性數(shù)據(jù)外，還要求廠商提供該藥與國內(nèi)治療同樣疾病的最常用藥物或以適當?shù)姆撬幬镏委煷胧┳鳛閷φ毡容^物的藥物經(jīng)濟學結果，國家指導委員會將參考藥物經(jīng)濟學的結果來作出是否給予報銷的決定。
　　(三)幫助醫(yī)院制訂醫(yī)院用藥目錄、規(guī)范醫(yī)生用藥：目前我國許多省市為了控制醫(yī)療費用的迅速上漲，開始實行“總量控制、結構調(diào)整”政策。其基本思想是提高醫(yī)務人員的勞務價值，降低醫(yī)院的藥品收入，使藥品費用的增長幅度控制在一定的范圍內(nèi)。這一政策的推行，對醫(yī)院的藥品使用提出了新的要求。它要求醫(yī)院盡可能使用療效好、價格低的藥物，即成本效果好的藥物，將成本效果好的藥物納入醫(yī)院的用藥目錄中，以便藥物費用的增長幅度控制在政策規(guī)定的范圍內(nèi)。藥物經(jīng)濟學的研究結果有助于醫(yī)院將那些成本效果好的藥物選進醫(yī)院用藥目錄中。同時，醫(yī)院用藥目錄的制訂可規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，阻止不合理用藥。
　　(四)確定藥物的適用范圍：任何藥物都不是萬能的，都有一定的適用范圍。對患某種疾病的某一人群有效的藥物對另一人群不一定有效，其成本效果也是低的。例如，降膽固醇藥物用于治療具有一定危險因素的高膽固醇血癥病人，是公認成本效果好的治療措施，而用于單純高膽固醇血癥病人，則成本效果不佳。若將降膽固醇藥物用于治療許多沒有危險因素的單純高膽固醇血癥病人，則不但不能降低醫(yī)療費用，相反將引起醫(yī)療費用的上漲。藥物經(jīng)濟學研究的是特定人群特定疾病藥物治療的成本效果，因而其針對性較強，目的比較明確。
　　(五)幫助病人正確選擇藥物：隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平和文化素質(zhì)的提高以及醫(yī)療體制的改革，病人的自我保健意識將逐步增強，醫(yī)療服務市場的特殊性也將因此有所改變，不會純粹是醫(yī)療服務的供方市場，尤其是藥品服務，越來越多的病人將會自己到醫(yī)藥商店選擇和購買藥品。因此，病人對有關藥品信息的需求將會增加，尤其是藥品的價格、效果和成本效果。病人希望得到成本效果比較好的藥品，藥物經(jīng)濟學研究可滿足病人這方面的需求。
　　藥物經(jīng)濟學可從多方面來控制藥品費用的迅速上漲，在我國開展藥物經(jīng)濟學研究具有非常重要的現(xiàn)實意義，必須給藥物經(jīng)濟學在控制藥品費用中的作用以一席之地。目前，我國的藥物經(jīng)濟學研究還剛剛起步，許多人對其還不了解，知之甚少，國家在制訂《公費醫(yī)療用藥報銷范圍》沒有完全考慮藥品的藥物經(jīng)濟學特性。因此從現(xiàn)在開始必須大力開展藥物經(jīng)濟學的宣傳和研究工作，并象澳大利亞和加拿大國家一樣將藥物經(jīng)濟學研究納入有關的規(guī)定中，充分發(fā)揮藥物經(jīng)濟學的作用。

作者單位：200032　上海醫(yī)科大學醫(yī)院管理學教研室

參考文獻
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