關(guān)于“醫(yī)療公證”的理性思考

李生峰


摘 要：為規(guī)避風險，分清責任是非，醫(yī)患雙方簽訂醫(yī)療公證，以期取得法律上的證據(jù)效力。醫(yī)療公證有利于醫(yī)患雙方加強溝通，充分保障患者的知情同意權(quán)，使醫(yī)務人員輕裝上陣，大膽推進技術(shù)創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。同時，也有利于減少醫(yī)療糾紛，使醫(yī)療機構(gòu)從眾多的醫(yī)療糾紛中解脫出來，更好地為患者服務。但是，醫(yī)患雙方是信息不對等的兩個群體，對醫(yī)療公證的內(nèi)容，患者方?jīng)]有抗爭的任何優(yōu)勢，而且醫(yī)療公證后的醫(yī)療行為又缺少醫(yī)療服務質(zhì)量的有效監(jiān)督，必須加強相關(guān)立法工作，建立醫(yī)療過失責任保險制度，合理解決醫(yī)療風險問題。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療公證，醫(yī)療糾紛，舉證責任倒置，利與弊，服務質(zhì)量

2002年4月1日開始實施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條中規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任�！边@與一般的民事訴訟“誰主張，誰舉證”的方式正相反，因而被稱為“舉證責任倒置”。加上新的《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條理》）的頒布實施，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的醫(yī)療風險責任增大，就會承擔更多的舉證責任和舉證不能所帶來的賠償?shù)蓉熑巍�為�?guī)避風險，分清責任是非，1999年3月4日我國武鋼二醫(yī)院成功地為87歲高齡的患者周梅根實施了人工股骨頭置換術(shù)，這是我國首例經(jīng)過公證的手術(shù)。 此事經(jīng)新聞媒體報道后，各地醫(yī)療機構(gòu)紛紛效仿。醫(yī)療公證（medical notarization）便成了處理醫(yī)療糾紛的一個亮點，褒貶不一。醫(yī)療公證是個全新的課題，需要我們對此進行深入的研究。
“公證是國家公證機關(guān)按照公民、機關(guān)、團體、企事業(yè)單位的申請，對法律行為或者有法律意義的文書、事實，證明它的真實性與合法性的非訴訟活動。公證制度是國家司法制度的組成部分，是國家預防糾紛、維護法制、鞏固法律秩序的一種司法行政手段�！� 我國《公證暫行條例》規(guī)定：“公證是國家公證機關(guān)根據(jù)當事人的申請，依法證明法律行為、有法律意義的文書和事實的真實性、合法性，以保護公共財產(chǎn)、保護公民身份上、財產(chǎn)上的權(quán)利和合法利益�！彼�謂醫(yī)療公證應該是公證機關(guān)根據(jù)醫(yī)患雙方的申請，為劃清醫(yī)療風險與責任，避免不必要的醫(yī)患糾紛，依照法定程序，對其法律行為、事件或有法律意義的文書，證明其真實性、合法性和可行性的一種非訴訟活動。
一、醫(yī)療公證產(chǎn)生的社會背景
過去，一般的手術(shù)醫(yī)療程序由院方?jīng)Q定，要不要手術(shù)或施行什么程度的手術(shù)都是醫(yī)師說了算，病人在手術(shù)前對手術(shù)風險一無所知。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和公民素質(zhì)的提高，患者對手術(shù)的成功預期和對醫(yī)院的健康保證預期日益提高，于是因術(shù)后的不良后果引發(fā)的醫(yī)患糾紛多了起來，患者往往將責任全部推向醫(yī)方，認為自己雖然同意手術(shù)，但并不知道術(shù)后會有什么不良后果。《手術(shù)同意書》解決了這個問題，它一般將手術(shù)可能出現(xiàn)的一切風險和不良后果列出，有的較詳細的還將各種風險的幾率列出，然后讓患方逐條看明，最后在患方完全同意并簽字的情況下手術(shù)才可以進行�！夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十三條規(guī)定“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。” 手術(shù)同意書的主要作用是得到實施手術(shù)的許可。但實踐中，往往醫(yī)師交待病情不夠，敷衍了事，把這個非常重要的環(huán)節(jié)當作例行程序。結(jié)果，發(fā)生了醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，是非難以判定。隨著“舉證責任倒置”的實施，醫(yī)療機構(gòu)的風險意識提高了，于是，就產(chǎn)生了醫(yī)療公證，以期取得法律上的證據(jù)效力。
二、醫(yī)療公證對醫(yī)患雙方來說都是一種可以接受的認知醫(yī)療風險、分擔風險責任的方式
我們首先來看以下案例：
周梅根，男，87歲，武鋼交運公司退休職工�；加泄晒穷i骨折。股骨頸骨折是老年人的一種常見的疾病，由于股骨頸的血液供應差，常常難以愈合。因此，醫(yī)生對于老年股骨頸骨折病人常用人工股骨頭置換術(shù)。面對這樣一個高齡、高危的病人，醫(yī)生們給他進行了周密的術(shù)前準備：心電圖發(fā)現(xiàn)病人有心肌缺血，房室交界性早搏；肺功能檢查顯示有混合性通氣功能障礙；內(nèi)科會診診斷為肺心病、心功能不全、慢性支氣管炎并肺部感染、右上肺結(jié)核。在住院期間，老人又兩次發(fā)生疝嵌頓，都經(jīng)過值班醫(yī)師手法復位還納。武鋼二醫(yī)院外科醫(yī)生們經(jīng)過討論，認為股骨頭置換手術(shù)中麻醉風險極大，醫(yī)生對此存有顧慮。然而，疾病的折磨使老人痛不欲生，這位在60年代就為武鋼建設(shè)作出貢獻、曾獲得武鋼公司勞模和標兵稱號的老人完全失去了生活興趣，曾先后3次在病床上自縊，都被家屬和同房的病友發(fā)現(xiàn)。自殺不成，老人就絕食，看見老人在無情地自我摧殘，家屬看在眼里，心如刀絞。就技術(shù)而言，人工股骨頭置換術(shù)并不是難度特別大的手術(shù)，該院已有數(shù)十例手術(shù)成功的經(jīng)驗，完成這樣一例手術(shù)應該沒有問題。但是，面對這樣一例病情復雜的高齡病人，加上日益增多的醫(yī)療糾紛，又有誰不害怕呢？最后，患者親屬經(jīng)協(xié)商決定，為了使醫(yī)生解除后顧之憂，為親人解除痛苦，明確提出來要進行醫(yī)療公證。1999年3月3日，病人的兒子周林祥和武鋼二醫(yī)院的醫(yī)務人員一起到公證處辦理了公證手續(xù)。隨后，醫(yī)院進行了反復的研究、論證，制定了周密的麻醉和手術(shù)方案，順利地完成了手術(shù)。
可見，醫(yī)學是一門極其復雜的科學，充滿著未知數(shù)和變數(shù)，臨床上又沒有絕對安全的藥物和診療措施。醫(yī)院有顧慮，執(zhí)業(yè)醫(yī)師也有壓力，手術(shù)沒有百分之百成功的把握。但是，患者或患者家屬又強烈要求實施手術(shù)。所以，醫(yī)療公證是化解風險、避免醫(yī)療糾紛的一種新嘗試。
第一，有利于醫(yī)患雙方加強溝通。醫(yī)療機構(gòu)充分保障患者的知情同意權(quán)，使患者對可能出現(xiàn)的意外有充分的思想準備。
所謂患者的知情同意權(quán)，就是指臨床上具有獨立判斷能力的患者，在非強制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，在此基礎(chǔ)上對醫(yī)療人員制定的診療計劃自行決定取舍的一種權(quán)利。 我國的現(xiàn)行醫(yī)療制度中，很多做大手術(shù)的患者一般是不了解手術(shù)同意書的內(nèi)容的，手術(shù)同意書由親屬簽字。這樣做的目的很顯然是為了減輕患者的心理負擔，不至于影響診療、手術(shù)和術(shù)后病情的調(diào)理和恢復。但是，醫(yī)療手術(shù)的風險（包括死亡）由患者承擔，而患者又不知情，這與我國的基本法精神相違背的。事實上，只有患者本人才擁有對自己生命健康的取舍權(quán)。因此，施行手術(shù)或者特殊治療，必須首先征得患者本人意見（除非患者意識不清、不能正確表達自己意志）。在西方國家，不管醫(yī)療費用由誰承擔，在手術(shù)協(xié)議上簽字的都應該是病人自己，除非病人失去了這種行為能力。
醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應當履行告知義務，提供真實而充分的信息給患者，包括診斷結(jié)論、采取的治療措施、手術(shù)方案、相應的療效、手術(shù)成功的機率、潛在的風險、防范風險的預案、可能的并發(fā)癥等。醫(yī)方應盡可能地擬訂多種治療方案供患方選擇。當然，醫(yī)務人員應注意告知的“技巧”，要考慮患者的文化水平、語言背景、理解能力、知情程度、意識狀況、環(huán)境壓力等。醫(yī)療公證實際上就是對醫(yī)務人員履行告知義務和患者的知情與同意的法律證明。主要是對病人、醫(yī)生雙方都有一個約束，既避免病人在手

術(shù)之后變卦，也避免醫(yī)生篡改手術(shù)同意書。
從根本上講，醫(yī)患關(guān)系是對立統(tǒng)一的矛盾體。能將醫(yī)患雙方利益統(tǒng)一起來的，就是相互之間的信任，以及勇于對自己的行為承擔責任的態(tài)度�；颊呤紫葢�當信任醫(yī)方，同時也必須清楚，很多手術(shù)都是充滿一定風險的，醫(yī)方事先不可能保證百分之百成功，一旦手術(shù)出現(xiàn)意外，如醫(yī)方?jīng)]有過錯的，患者或患者親屬應當按醫(yī)療公證的約定，理智地對待不幸的后果。
第二，有利于醫(yī)務人員擺脫思想包袱，輕裝上陣，可以化壓力為動力，讓技術(shù)與潛能得到最大限度地發(fā)揮。
面對醫(yī)療訴訟“舉證責任倒置”的推出，醫(yī)療機構(gòu)也存在“舉證難”的問題。新《條理》也改變了過去的醫(yī)療損害有限“補償”規(guī)定，明確提出了醫(yī)療損害賠償?shù)母拍�，并將發(fā)生醫(yī)療事故的賠償問題納入了“民事責任”范疇。醫(yī)療訴訟請求的標的額由幾千、幾萬元到幾十萬甚至上百萬元，因此，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不得不考慮手術(shù)的高風險和醫(yī)療成本。保守治療、“防衛(wèi)性措施” 將在無奈之中膨脹。過去遇到一些技術(shù)上尚需探索的高風險手術(shù)，縱然患者有強烈的求治愿望，醫(yī)生也有惻隱之心，但由于醫(yī)療、輿論、法律帶來的顧慮，醫(yī)師大多數(shù)望而卻步�！爸灰�有百分之一的希望，就要做出百分之百的努力”的執(zhí)業(yè)道德受到挑戰(zhàn)。醫(yī)療公證使醫(yī)患雙方共同承擔責任和風險，消除了醫(yī)務人員的后顧之憂，化壓力為動力，讓技術(shù)與潛能得到最大限度地發(fā)揮。這無疑為過去醫(yī)生不敢治、病人愿意治的病提供了一定的治療機會和法律保障，同時也維護了危重病人接受治療的權(quán)利。
第三，有利于醫(yī)療糾紛的處理。一旦發(fā)生經(jīng)過公證的醫(yī)療意外，醫(yī)患雙方可以根據(jù)事先約定的責任及時、徹底、妥善解決糾紛。
任何糾紛的最終解決都要靠證據(jù)。醫(yī)療糾紛爭執(zhí)的焦點是證據(jù)的采信度，為掩蓋真相、彌補漏洞、逃避責任而篡改病史的行為在醫(yī)院已司空見慣；對醫(yī)務人員是否履行了告知義務醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞。所以，單方面提供的證據(jù)材料，其證明效力往往受到質(zhì)疑。況且醫(yī)學還有很多未解之謎，對很多疾病的認識還非常有限，很多疾病的治療都不盡人意。疾病的原因比較復雜，不是“非此即彼”，有些疾病還達不到“證明”的水平。醫(yī)療公證是具有法律效力的“合同”，具有獨立地位的第三者站在法律公正的立場上進行裁決，有利于醫(yī)療糾紛的及時、徹底、妥善解決。
第四，醫(yī)療公證是對高風險診療保障機制的有益探索。
沒有病人自愿承擔風險的精神，也不會有醫(yī)學的進步、診療技術(shù)的提高。簽訂醫(yī)療公證，讓醫(yī)生敢于做手術(shù)，放心做手術(shù)，對醫(yī)院大膽推進技術(shù)創(chuàng)新，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，攻破醫(yī)學難題將有積極的促進作用。同時，也有利于減少醫(yī)療糾紛，使醫(yī)院從眾多的醫(yī)療糾紛中解脫出來，更好地為患者服務。
三、醫(yī)療公證存在的問題
公證作為一種司法制度，隨著社會的發(fā)展，它已被越來越多的人所了解與采用。醫(yī)療公證是醫(yī)療實踐中出現(xiàn)的新事物，有很多弊端需要我們探討。
第一，從主觀上看，醫(yī)療公證有“乘人之�！敝�嫌。
表面上，醫(yī)療公證是建立在雙方平等、自愿的基礎(chǔ)上，是醫(yī)療機構(gòu)與患者合理分擔醫(yī)療風險的一種措施。事實上，在醫(yī)患關(guān)系矛盾體中，醫(yī)患雙方是信息不對等的兩個群體，患者方對醫(yī)療知識和醫(yī)療規(guī)則知道的畢竟很有限，是絕對的弱勢群體。需要什么樣的治療（手術(shù)），怎樣治療（手術(shù)），患者方?jīng)]有抗爭的任何優(yōu)勢。對患者來說，要么接受，要么拒絕。如果拒絕醫(yī)方的要求，患者就會冒更大的風險，甚至死亡。在簽訂醫(yī)療公證的過程中，患者方基本上喪失了討價還價的資格，不可能平等地表達自己的真實意愿，所以，進行這種風險公證，醫(yī)方有“乘人之�！钡南右伞�
第二，從內(nèi)容上看，醫(yī)療公證使患方承擔更多的風險，當事人雙方權(quán)利和義務很不對等，顯失公平。
醫(yī)方與患方簽訂醫(yī)療公證，把受法律保護的公民生命，交由醫(yī)務人員去處理，當手術(shù)失敗，導致病人殘廢、死亡等嚴重后果時，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員可以“不受法律的追究”。這實質(zhì)上是以所謂的“合法”形式，達到規(guī)避法律制裁的目的。醫(yī)療公證把應由醫(yī)方承擔的風險，轉(zhuǎn)嫁到患方的身上，這是玩忽職守，違反社會公德，有推卸責任，明哲保身之嫌，這對患方是顯失公平的。
公平原則實際上是商品經(jīng)濟道德規(guī)范的法律化，公平觀念也就是社會道德的觀念、正義的觀念。從民法學理論上講，醫(yī)療公證的免責事由，是當事人根據(jù)意思自治的原則約定的，法律一般承認其效力，但是，為了追求公平，我國《合同法》第53條規(guī)定，以下免責條款無效：（1）造成對方人身傷害的；（2）因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。
第三，實踐中，醫(yī)療公證后的醫(yī)療行為缺少醫(yī)療質(zhì)量的有效監(jiān)督。
醫(yī)患雙方簽訂醫(yī)療公證后，醫(yī)方的思想包袱解除了，而患方的壓力更大了。我國現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)至多也只是列舉了一些一般性的服務類型，無法達到面面俱到，更多的自由裁量權(quán)總是操縱在醫(yī)方手中，醫(yī)方是否提供了適當?shù)尼t(yī)療服務，完全靠道德和良心來約束，因為目前我國尚無醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)，誰來“公證”醫(yī)方的醫(yī)德和醫(yī)術(shù)呢？所以，怎樣從法律上來規(guī)范醫(yī)方的服務行為還是個問題�！敖逃龔V大衛(wèi)生人員弘揚白求恩精神，樹立救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業(yè)、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫(yī)的行業(yè)風尚，自覺抵制拜金主義、個人主義及一切有損于群眾利益的行為”（《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》）仍是一個“軟”指標。
四、醫(yī)療公證所引出的法律思考
任何事物的出現(xiàn)都有其必然性。醫(yī)療公證產(chǎn)生以來，利弊參半，褒貶不一，越來越受到人們的關(guān)注，說明我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革已經(jīng)得到深化，而醫(yī)事立法相對滯后。
第一，公民對自己享有的民事權(quán)利有處分權(quán)，醫(yī)療公證行為的合法性和可行性應該是沒有疑問的，關(guān)鍵是盡快制定和完善相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的立法，保證醫(yī)療公證內(nèi)容的公平合理，加強醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控體制建設(shè)。
第二，隨著生活水平的提高，人們不在滿足于求醫(yī)問藥，而是追求自身的保健、長壽，醫(yī)療服務質(zhì)量成為大家關(guān)注的社會熱點。醫(yī)療公證既是醫(yī)患雙方相互信任度低的無奈之舉，也是公民法律意識不斷增強的體現(xiàn)。公證書不是判決書，“公證”在法律上只是起到加強證據(jù)的法律效力的作用，如果醫(yī)務人員由于瀆職而導致醫(yī)療事故，患方也可以根據(jù)公證書進行索賠。
第三，醫(yī)療公證不能從根本上避免醫(yī)患糾紛，如何合理解決醫(yī)療風險問題有待進一步研究論證。我們可以借鑒西方國家（如美國）的辦法，建立“醫(yī)療過失責任保險制度 ”，把醫(yī)務人員因過失導致的賠償責任強制納入商業(yè)保險機構(gòu)的承保范圍，從而建立起一個由醫(yī)方、患方和保險公司共擔風險的風險理賠機制。這樣，既能保護醫(yī)方利益，使執(zhí)業(yè)醫(yī)師敢于冒風險，積極探索醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新；又能保護患方利益，最大限度地使患者得到賠償，并避免醫(yī)務人員為了自我保護而選擇對醫(yī)方最安全的保守治療方案或不予治療等對患方不利的行為。

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