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行政聽證申請書
在現(xiàn)在的社會生活中我們會使用上申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，以下是小編為大家整理的行政聽證申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
行政聽證申請書1
申請人：__，女，漢族，19__年3月4日出生，住__。
請求事項：
申請人不服三亞市國土環(huán)境資源局三土環(huán)資察（）67號行政處罰事先告知書的擬處罰決定，現(xiàn)向貴局申請聽證，以便申辯理由，澄清事實。
事實與理由：
貴局于4月28日送達的'三土環(huán)資察（）67號行政處罰事先告知書。以未經(jīng)批準(zhǔn)，非法占用國有儲備地建設(shè)經(jīng)營餐飲項目的行為屬于違法占地，擬對申請人作出處罰。申請人于9月8日經(jīng)�？谑旋埲A區(qū)人民法院海新法執(zhí)字第552-5號民事裁定書裁定將該土地使用權(quán)變賣給申請人所有，申請人據(jù)此投入使用。貴局三土環(huán)資察（）67號行政處罰事先貴行政處罰事先告知書事實認(rèn)定錯誤。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，申請人特申請貴局舉行聽證，以便申辯理由，澄清事實，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
__國土環(huán)境資源局
申請人：__ 4月29日
行政聽證申請書2
申請人：_________________，女，漢族，_____年_____月_____日出生，
請求事項：
申請人不服三亞市國土環(huán)境資源局三土環(huán)資察(__________)號行政處罰事先告知書的擬處罰決定，現(xiàn)向貴局申請聽證，以便申辯理由，澄清事實。
事實與理由：
貴局于_____年_____月_____日送達的`三土環(huán)資察(_______________)______號行政處罰事先告知書。以未經(jīng)批準(zhǔn)，非法占用國有儲備地建設(shè)經(jīng)營餐飲項目的行為屬于違法占地，擬對申請人作出處罰。申請人于_____年_____月_____日經(jīng)�？谑旋埲A區(qū)人民法院海新法執(zhí)字第_____號民事裁定書裁定將該土地使用權(quán)變賣給申請人所有，申請人據(jù)此投入使用。貴局三土環(huán)資察(__________)號行政處罰事先貴行政處罰事先告知書事實認(rèn)定錯誤。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，申請人特申請貴局舉行聽證，以便申辯理由，澄清事實，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮
申請人：_______________
_____年_____月_____日
行政聽證申請書3
申請人：大理市____________飲料廠
法定代表人：____________
電話：技術(shù)監(jiān)督局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
大理州____________監(jiān)督局
申請人：___________
____________年____________月____________日
行政聽證申請書4
申請人：廣州市____有限公司
法定代表人：______________電話：________________
代理人:xxx
事務(wù)所律師電話:
申請事項：
請求貴局?jǐn)M以穗國稅南稽罰告〔__________〕__________號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機關(guān)的處罰。在此次廣州市國家稅務(wù)局南區(qū)稽查局查賬過程中，申請人積極配合稅務(wù)機關(guān)的工作，該局查核了申請人20__年至今三年多的財務(wù)賬冊，顯示申請人的一切經(jīng)營行為符合法律規(guī)定(除申請人善意取得的`增值稅發(fā)票__________及______________外)。申請人確有在__________年____________月向廣州市明忠貿(mào)易有限公司購進商品一批，當(dāng)時對方送貨上門經(jīng)檢驗合格后，向?qū)Ψ街Ц敦浛睿⑷〉迷鲋刀惏l(fā)票__________及______________，直到南區(qū)稽查局此次查賬并出具告知書，申請人才知道支付廣州市明忠貿(mào)易有限公司的貨款被轉(zhuǎn)付給了廣州市______公司。申請人認(rèn)為該筆交易行為符合《國家稅務(wù)總局關(guān)于納稅人善意取得虛開的增值稅專用發(fā)票處理問題的通知》(_________年________月________日國稅發(fā)〔__________〕187號)規(guī)定的情形，應(yīng)當(dāng)按此《通知》規(guī)定處理申請人行為，懇請南區(qū)稽查局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
廣州市_______________稽查局
申請人：廣州市____有限公司
__________年________月________日
行政聽證申請書5
申請人：**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
法定代表人：*** 電話：
代理人:*** **社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人
電話:**********
申請事項：
請求貴局?jǐn)M以**衛(wèi)醫(yī)罰告[20xx]*****號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法開展診療活動，從未受過任何行政處罰。在此次**區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所調(diào)查過程中，申請人積極配合監(jiān)督所的工作，該所查核了申請人涉嫌超越許可范圍開展婦科診療活動、未經(jīng)許可擅自從事母嬰保健技術(shù)(人流、藥流、上環(huán))服務(wù)、使用未取得處方權(quán)的人員開具處方的行為。申請人確有存在以上違法行為，但均沒有主觀違法意愿。
(一)超越許可范圍開展婦科診療活動系周邊極個別患者確有實際診療需要和緊迫性，請求當(dāng)值醫(yī)生為其診療。申請人對此負(fù)有不可推卸的責(zé)任，今后一定切實加強診療活動的管理，嚴(yán)格按照法律法規(guī)依法開展診療活動。
(二)未經(jīng)許可擅自從事母嬰保健技術(shù)(人流、藥流、上環(huán))服務(wù)，被查處的終止妊娠手術(shù)的'相關(guān)物品系申請人以前的醫(yī)務(wù)人員遺留，我站未能及時銷毀該類物品。
(三)該人員系申請人的試用人員，并不是正式人員，工作時間不足半個月，期間還多次參加考試，實際診療時間極少。但是申請人存在人員管理疏忽之責(zé)，試用前，僅口頭詢問是否具有注冊執(zhí)業(yè)資格，未認(rèn)真核對相關(guān)證書證件，今后一定會嚴(yán)格把好醫(yī)務(wù)人員入口關(guān)。
申請人對貴單位出具的行政處罰告知書適用法律條款無異議，懇請**區(qū)衛(wèi)生局從寬從輕處罰申請人的行為，在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
**區(qū)衛(wèi)生局
申請人：**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
20xx年一月二十四日
行政聽證申請書6
申請人：xxx市xx飲料廠
法定代表人：xxx
電話：xxxxxxx
申請事項：
請求貴局?jǐn)M以（大）質(zhì)監(jiān)罰告字（）K0879號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
xx月xx日，大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局開展風(fēng)險大排查過程中，告知申請人存在以下問題：
1、生產(chǎn)環(huán)境較差，用于清洗瓶子的消毒池未投入使用，包裝物堆放在車間內(nèi)，生產(chǎn)環(huán)境混亂；
2、風(fēng)淋設(shè)備未投入使用，員工未穿工作服；
3、化驗室未投入使用，化驗室內(nèi)堆放雜物；
4、人流、物流通道混用；
5、倉庫內(nèi)堆放有是申請人的“維生素果味飲料”，產(chǎn)品配料中標(biāo)識有：維生素PP，維生素B6及添加維生素群字樣，查看申請人添加劑倉庫未發(fā)現(xiàn)存放有以上兩種維生素，用于指導(dǎo)生產(chǎn)的配料清單中也無維生素添加劑。
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機關(guān)的處罰。由于申請人的母親生病住院，患有老年癡呆癥及膽結(jié)石等多種雜病，老父親又患上糖尿病，因家中無人照看老人，申請人在前期一直在湖南老家照顧老人，只好把廠里的工作交于下手打理，也就導(dǎo)致廠里疏忽了管理。在此次的排查中確實出現(xiàn)了以上的問題及漏洞，直到大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局此次排查并出具告知書，申請人才知道廠里存在的'問題。申請人對廠里出現(xiàn)的問題深刻意識到問題的嚴(yán)重性，但申請人認(rèn)為該《告知書》中對申請人的處罰過于偏重，不符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》及《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定
據(jù)此，申請人特向大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局提出聽證要求，懇請大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
敬禮！
xx州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
行政聽證申請書7
申請人：xxxx
法定代表人：xxxx電話：xxx
申請事項：
請求貴局?jǐn)M以（大）質(zhì)監(jiān)罰告字（）K0879號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
20xx年xx月xx日，大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局開展風(fēng)險大排查過程中，告知申請人存在以下問題：
1、生產(chǎn)環(huán)境較差，用于清洗瓶子的消毒池未投入使用，包裝物堆放在車間內(nèi)，生產(chǎn)環(huán)境混亂；
2、風(fēng)淋設(shè)備未投入使用，員工未穿工作服；
3、化驗室未投入使用，化驗室內(nèi)堆放雜物；
4、人流、物流通道混用；
5、倉庫內(nèi)堆放有是申請人的“維生素果味飲料”，產(chǎn)品配料中標(biāo)識有：
維生素PP，維生素B6及添加維生素群字樣，查看申請人添加劑倉庫未發(fā)現(xiàn)存放有以上兩種維生素，用于指導(dǎo)生產(chǎn)的配料清單中也無維生素添加劑。
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機關(guān)的處罰。由于申請人的母親生病住院，患有老年癡呆癥及膽結(jié)石等多種雜病，老父親又患上糖尿病，因家中無人照看老人，申請人在前期一直在湖南老家照顧老人，只好把廠里的工作交于下手打理，也就導(dǎo)致廠里疏忽了管理。在此次的排查中確實出現(xiàn)了以上的問題及漏洞，直到大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局此次排查并出具告知書，申請人才知道廠里存在的'問題。申請人對廠里出現(xiàn)的問題深刻意識到問題的嚴(yán)重性，但申請人認(rèn)為該《告知書》中對申請人的處罰過于偏重，不符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》及《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定。
據(jù)此，申請人特向大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局提出聽證要求，懇請大理州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
敬禮！
申請人：xxx
申請日期：20xx年xx月xx日
行政聽證申請書8
申請人：林xx，女，漢族，19xx年xx月xx日出生，住XX市XX小區(qū)X棟。
請求事項：
申請人不服XXXX國土環(huán)境資源局三土環(huán)資察(20xx)XX號行政處罰事先告知書的擬處罰決定，現(xiàn)向貴局申請聽證，以便申辯理由，澄清事實。
事實與理由：
貴局于20xx年XX月XX日送達的三土環(huán)資察(20xx)XX號行政處罰事先告知書。以未經(jīng)批準(zhǔn)，非法占用國有儲備地建設(shè)經(jīng)營餐飲項目的行為屬于違法占地，擬對申請人作出處罰。申請人于20xx年XX月XX日經(jīng)XX市XX區(qū)人民法院XX號民事裁定書裁定將該土地使用權(quán)變賣給申請人所有，申請人據(jù)此投入使用。貴局三土環(huán)資察(20xx)XX號行政處罰事先貴行政處罰事先告知書事實認(rèn)定錯誤。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的`規(guī)定，申請人特申請貴局舉行聽證，以便申辯理由，澄清事實，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
XXXXXX環(huán)境資源局
申請人：
20xx年XX月XX日
行政聽證申請書9
xxxxx海關(guān)：
貴關(guān)制發(fā)的.《xxxxx海關(guān)行政處罰告知書》（xxxxx告字【x】xxxxx號）已經(jīng)收悉。
我公司對該告知書擬作出的行政處罰存在異議：
1）我公司對擬作出行政處罰的時效性、合理性存在異議。
2）我公司申請貴關(guān)告知認(rèn)定依據(jù)。
3）我公司期待貴關(guān)就告知書中提及的稅款、罰款的計算方法和法律條款適用給出明細(xì)說明。
特此向貴關(guān)提出聽證申請，敬請批準(zhǔn)為謝。
此致
敬禮！
xxxxxx海關(guān)
申請人：xxxxxx
申請日期：xxxxxx
行政聽證申請書10
申請人：____ ，女，漢族，19__ 年3月4日出生，住____。
請求事項：
申請人不服三亞市國土環(huán)境資源局三土環(huán)資察（20____）67號行政處罰事先告知書的擬處罰決定，現(xiàn)向貴局申請聽證，以便申辯理由，澄清事實。
事實與理由：
貴局于20____年4月28日送達的`三土環(huán)資察（20____）67號行政處罰事先告知書。以未經(jīng)批準(zhǔn)，非法占用國有儲備地建設(shè)經(jīng)營餐飲項目的行為屬于違法占地，擬對申請人作出處罰。申請人于20____年9月8日經(jīng)�？谑旋埲A區(qū)人民法院海新法執(zhí)字第552-5號民事裁定書裁定將該土地使用權(quán)變賣給申請人所有，申請人據(jù)此投入使用。貴局三土環(huán)資察（20____）67號行政處罰事先貴行政處罰事先告知書事實認(rèn)定錯誤。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十二條的規(guī)定，申請人特申請貴局舉行聽證，以便申辯理由，澄清事實，維護申請人的合法權(quán)益。
此致
敬禮
____國土環(huán)境資源局
申請人：____
____年____月____日
行政聽證申請書11
行政處罰聽證申請書
申請人：重慶xxx鋁業(yè)有限公司
地址：重慶市九龍坡區(qū)xxx
法定代表人：xxx
電話：139xxxxxxxx
申請事項：請求貴局?jǐn)M以安監(jiān)管聽告字[20xx]執(zhí)xx號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
20xx年4月19日，申請人按照《廢品出售合同》的約定派遣車輛對AA電器（重慶）有限公司（下簡稱：AA公司）倉庫內(nèi)的`貨物進行裝運，死者唐某某在整理堆碼過程中，不慎從裝運車上跌至地面，雖經(jīng)搶救，終因傷勢過重而死亡。
在整個事件中，申請人均嚴(yán)格按照《格力公司外來人員安全須知》的相關(guān)規(guī)定進行操作�；诓孳嚬ぷ鲗儆谔厥獾墓しN，且須有嚴(yán)格的操作規(guī)范和持證要求，故貨物的裝卸及人員派遣均由AA公司安排，現(xiàn)場由AA公司的庫管人員和安保人員統(tǒng)一負(fù)責(zé)指揮調(diào)度和監(jiān)管。除安排司機前往車間運貨外，申請人無權(quán)也沒有派人進入現(xiàn)場管理和監(jiān)督；同時，在裝貨前申請人也如實告知了裝運工人作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素并為他們配備了相應(yīng)的安全保險帶，但因AA公司工作現(xiàn)場無高空安全固定支架而無法使用；因此，申請人已經(jīng)盡到了安全教育和防護注意義務(wù)。
綜上所述，申請人對本次事故的發(fā)生沒有責(zé)任。故，請求貴局?jǐn)M以安監(jiān)管聽告字[20xx]執(zhí)XX號對申請人的行政處罰進行聽證。
此致
XX區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局
申請人：XXX
20xx年xx月xx日
行政聽證申請書12
申請人：xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
法定代表人：xxx
電話xxxxxxxxxx
代理人:xxx xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人
電話:xxxxxxxxxx
申請事項：
請求貴局?jǐn)M以xx衛(wèi)醫(yī)罰告[20xx]xxxxx號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法開展診療活動，從未受過任何行政處罰。在此次xx區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所調(diào)查過程中，申請人積極配合監(jiān)督所的工作，該所查核了申請人涉嫌超越許可范圍開展婦科診療活動、未經(jīng)許可擅自從事母嬰保健技術(shù)(人流、藥流、上環(huán))服務(wù)、使用未取得處方權(quán)的人員開具處方的行為。申請人確有存在以上違法行為，但均沒有主觀違法意愿。
(一)超越許可范圍開展婦科診療活動系周邊極個別患者確有實際診療需要和緊迫性，請求當(dāng)值醫(yī)生為其診療。申請人對此負(fù)有不可推卸的責(zé)任，今后一定切實加強診療活動的管理，嚴(yán)格按照法律法規(guī)依法開展診療活動。
(二)未經(jīng)許可擅自從事母嬰保健技術(shù)(人流、藥流、上環(huán))服務(wù)，被查處的'終止妊娠手術(shù)的相關(guān)物品系申請人以前的醫(yī)務(wù)人員遺留，我站未能及時銷毀該類物品。
(三)該人員系申請人的試用人員，并不是正式人員，工作時間不足半個月，期間還多次參加考試，實際診療時間極少。但是申請人存在人員管理疏忽之責(zé)，試用前，僅口頭詢問是否具有注冊執(zhí)業(yè)資格，未認(rèn)真核對相關(guān)證書證件，今后一定會嚴(yán)格把好醫(yī)務(wù)人員入口關(guān)。
申請人對貴單位出具的行政處罰告知書適用法律條款無異議，懇請xx區(qū)衛(wèi)生局從寬從輕處罰申請人的行為，在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
敬禮！
xxx管理局
申 請人：xxx
20xx年xx月xx日
行政聽證申請書13
申請人：xxx
法定代表人：xxx
電話：xxxxxxxxx
申請事項：xxxxxxxxxxxxxxxxx
請求貴局?jǐn)M以穗國稅南稽罰告〔200某〕xx號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法納稅，從未受過任何行政處罰，更沒受過稅務(wù)機關(guān)的處罰。在此次廣州市國家稅務(wù)局南區(qū)稽查局查賬過程中，申請人積極配合稅務(wù)機關(guān)的'工作，該局查核了申請人20xx年至今三年多的財務(wù)賬冊，顯示申請人的一切經(jīng)營行為符合法律規(guī)定(除申請人善意取得的
增值稅發(fā)票0000xx及0000外)。申請人確有在20xx年某月向廣州市明忠貿(mào)易有限公司購進商品一批，當(dāng)時對方送貨上門經(jīng)檢驗合格后，向?qū)Ψ街Ц敦浛�，并取得增值稅發(fā)票0000xx及0000，直到南區(qū)稽查局此次查賬并出具告知書，申請人才知道支付廣州市明忠貿(mào)易有限公司的貨款被轉(zhuǎn)付給了廣州市公司。申請人認(rèn)為該筆交易行為符合《國家稅務(wù)總局關(guān)于納稅人善意取得虛開的增值稅專用發(fā)票處理問題的通知》(20xx年11月16日 國稅發(fā)〔20xx〕187號)規(guī)定的情形，應(yīng)當(dāng)按此《通知》規(guī)定處理申請人行為，懇請南區(qū)稽查局在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
申請人：xxx
申請日期： 20xx年xx月xx日
行政聽證申請書14
XX國家稅務(wù)局 (稅務(wù)機關(guān)):
我(單位)對《稅務(wù)行政處罰事項告知書》(文書字號 XX國稅罰告[20xx]1號 )擬作出的行政處罰有異議，要求聽證。聽證理由如下: 長批準(zhǔn)，檢查了我企業(yè)在中國銀行的存款帳戶和我妻子王某在儲蓄所的存款，查實帳外經(jīng)營收入70萬元，于是依法作出了罰款的.處罰決定，根據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》第54條第4款之規(guī)定:稅務(wù)機關(guān)有權(quán)檢查我企業(yè)的銀行存款帳戶，但對我妻子王某的儲蓄存款帳戶必須經(jīng)市國稅局局長批準(zhǔn)，程序不合法，所以我企業(yè)提出聽證申請。
聽證申請人(自然人姓名): 王XX 聯(lián)系電話:138XXXXXXXX
住所: X縣X路XX號
證件名稱: 身份證 證件號碼:1304XXXXXXXXXXXXXX
(法人或其他組織名稱: XX縣XX汽車配件有限公司
聯(lián)系電話: XXXXXX 地址: X縣X路XX號
法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名: 王XX
委托代理人姓名: 李XX 聯(lián)系電話: 131XXXXXXXX
住所: X縣X路XX號
證件名稱: 身份證 證件號碼: 1305XXXXXXXXXXXXXX
申請人(章)
X年X 月X 日
行政聽證申請書15
申請人：xxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
法定代表人：xxx
電話：xxxxxxxxxx
代理人:xxxxxxx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人
電話:xxxxxxxxxxx
申請事項：
請求貴局?jǐn)M以xxxx衛(wèi)醫(yī)罰告[]xxxxxxx號對申請人的行政處罰舉行聽證。
事實與理由：
申請人自成立以來，一向遵守國家法律法規(guī)，依法開展診療活動，從未受過任何行政處罰。在此次xxxx區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所調(diào)查過程中，申請人積極配合監(jiān)督所的工作，該所查核了申請人涉嫌超越許可范圍開展婦科診療活動、未經(jīng)許可擅自從事母嬰保健技術(shù)(人流、藥流、上環(huán))服務(wù)、使用未取得處方權(quán)的人員開具處方的行為。申請人確有存在以上違法行為，但均沒有主觀違法意愿。
(一)超越許可范圍開展婦科診療活動系周邊極個別患者確有實際診療需要和緊迫性，請求當(dāng)值醫(yī)生為其診療。申請人對此負(fù)有不可推卸的責(zé)任，今后一定切實加強診療活動的管理，嚴(yán)格按照法律法規(guī)依法開展診療活動。
(二)未經(jīng)許可擅自從事母嬰保健技術(shù)(人流、藥流、上環(huán))服務(wù)，被查處的終止妊娠手術(shù)的相關(guān)物品系申請人以前的.醫(yī)務(wù)人員遺留，我站未能及時銷毀該類物品。
(三)該人員系申請人的試用人員，并不是正式人員，工作時間不足半個月，期間還多次參加考試，實際診療時間極少。但是申請人存在人員管理疏忽之責(zé)，試用前，僅口頭詢問是否具有注冊執(zhí)業(yè)資格，未認(rèn)真核對相關(guān)證書證件，今后一定會嚴(yán)格把好醫(yī)務(wù)人員入口關(guān)。
申請人對貴單位出具的行政處罰告知書適用法律條款無異議，懇請xxxx區(qū)衛(wèi)生局從寬從輕處罰申請人的行為，在作出處罰決定時充分考慮申請人理由。
此致
敬禮！
xxxx區(qū)衛(wèi)生局
申請人：xxx
申請日期：20xx年xx月xx日
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