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門面房屋租賃合同

時間:2024-03-05 18:13:21 合同范本 我要投稿

門面房屋租賃合同模板

  在人們愈發(fā)重視契約的社會中,合同的用途越來越廣泛,簽訂合同也是非常有必要的行為。那么合同書的格式,你掌握了嗎?以下是小編為大家整理的門面房屋租賃合同模板,歡迎大家分享。

門面房屋租賃合同模板

門面房屋租賃合同模板1

  甲方:_______

  乙方:_______

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)規(guī)定,為明確甲方與乙方的權(quán)利義務關(guān)系,雙方在自愿、平等、等價有償?shù)脑瓌t下,經(jīng)過充分協(xié)商,特定立本合同。

  第一條租賃內(nèi)容

  甲方將門面出租給乙方。

  甲方對所出租的房屋具有合法產(chǎn)權(quán)。

  甲方同意乙方將所租房屋用于經(jīng)營。

  第二條租賃期限

  租賃期為_______(年),自(_______年_______月_______日)起至(_______年_______月_______日)止。

  第三條租金、保證金

  第一年每月租金為人民幣_______(金額),年租金總額為人民幣_______(金額),乙方需一次性付清一年(12個月)租金。以后年度租金根據(jù)周邊實際情況酌情調(diào)整。以上租金不包含稅費,如需辦理出租手續(xù)等,相關(guān)稅費由乙方繳納。

  保證金:乙方在合同簽訂之日起需向甲方支付人民幣_______(金額)作為履約保證金。

  第四條雙方的`權(quán)利和義務

  甲方應保證所出租的房屋和設(shè)施完好并能正常使用。

  甲方對乙方所租賃的房屋裝修或改造時的方案進行監(jiān)督和審查,并及時提出意見。

  乙方應在國家法律、法規(guī)、政策允許的范圍內(nèi)進行經(jīng)營和辦公。

  乙方在合同有效期內(nèi)對所租賃的房屋和設(shè)施擁有合法使用權(quán)。

  乙方需按合同內(nèi)容交納租金、電費、物業(yè)稅費及社會公共收費(治安、衛(wèi)生、工商、稅務等費用)。

  第五條續(xù)租

  乙方如需續(xù)租,應在租期屆滿前兩個月提出,并簽訂新的租賃合同。

  第六條其他

  乙方在有效合同期內(nèi)如需改變經(jīng)營性質(zhì),須與甲方保持一致意見,不得轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)租或?qū)Ψ块g內(nèi)設(shè)施進行改造。乙方在有效合同期內(nèi)如擅自終止合同,甲方不退還租金。

  乙方在有效合同期內(nèi)如有違反法律的行為,甲方有權(quán)立即終止合同。

  乙方營業(yè)時如需臨時占用周圍公共面積,需與相鄰業(yè)主達成一致意見。

  第七條違約

  任何一方單方面取消、中斷合同,應至少提前一個月通知對方。

  若產(chǎn)生任何違約問題,賠償金額為本合同所定年租金的20%。

  第八條合同生效、糾紛解決

  本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字后,乙方交付定金后生效,即具有法律效力。

  在本合同執(zhí)行過程中,如發(fā)生糾紛,雙方應友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,可向所在地人民法院提起訴訟。

  本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協(xié)商解決,并另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

  本合同正本一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份,共壹頁,捌條。

  甲方:______________乙方:______________

  身份證號:______________身份證號:______________

  電話:______________電話:______________

  簽字日期:_______年_______月_______日簽字日期:_______年_______月_______日

門面房屋租賃合同模板2

  出租方:_________,以下簡稱甲方

  承租方:_________,以下簡稱乙方

  根據(jù)《中華人民共和國民法典》及有關(guān)規(guī)定,為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務關(guān)系,經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  第一條甲方將自有的坐落在_________市_________街_________巷_________號的房屋_________棟_________間,建筑面積_________平方米、使用面積_________平方米,類型_________,結(jié)構(gòu)等級_________,完損等級_________,主要裝修設(shè)備_________,出租給乙方作_________使用。

  第二條租賃期限租賃期共_________個月,甲方從________年____月____日起將出租房屋交付乙方使用,至________年____月____日收回。乙方有下列情形之一的,甲方可以終止合同,收回房屋:

  1、擅自將房屋轉(zhuǎn)租、分租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借、聯(lián)營、入股或與他人調(diào)劑交換的;

  2、利用承租房屋進行非法活動,損害公共利益的;

  3、拖欠租金_________個月或空關(guān)_________個月的。合同期滿后,如甲方仍繼續(xù)出租房屋的,乙方擁有優(yōu)先承租權(quán)。租賃合同因期滿而終止時,如乙方確實無法找到房屋,可與甲方協(xié)商酌情延長租賃期限。

  第三條租金和租金交納期限、稅費和稅費交納方式甲乙雙方議定月租金_________元,由乙方在____月____日交納給甲方。先付后用。甲方收取租金時必須出具由稅務機關(guān)或縣以上財政部門監(jiān)制的收租憑證。無合法收租憑證的乙方可以拒付。甲乙雙方按規(guī)定的稅率和標準交納房產(chǎn)租賃稅費,交納方式按下列第_________款執(zhí)行:

  1、有關(guān)稅法和_________規(guī)定比例由甲、乙方各自負擔;

  2、甲、乙雙方議定。

  第四條租賃期間的房屋修繕和裝飾修繕房屋是甲方的義務。甲方對出租房屋及其設(shè)備應定期檢查,及時修繕,做到不漏、不淹、三通(戶內(nèi)上水、下水、照明電)和門窗好,以保障乙方安全正常使用。修繕范圍和標準按_________的規(guī)定執(zhí)行。甲方修繕房屋時,乙方應積極協(xié)助,不得阻撓施工。出租房屋的修繕,經(jīng)甲乙雙方商定,采取下述第_________款辦法處理:

  1、按規(guī)定的維修范圍,由甲方出資并組織施工;

  2、由乙方在甲方允諾的。維修范圍和工程項目內(nèi),先行墊支維修費并組織施工,竣工后,其維修費用憑正式發(fā)票在乙方應交納的房租中分_________次扣除;

  3、由乙方負責維修;

  4、甲乙雙方議定。乙方因使用需要,在不影響房屋結(jié)構(gòu)的前提下,可以對承租房屋進行裝飾,但其規(guī)模、范圍、工藝、用料等均應事先得到甲方同意后方可施工。對裝飾物的工料費和租賃期滿后的權(quán)屬處理,雙方議定:________工料費由_________方承擔;所有權(quán)屬_________方。

  第五條租賃雙方的變更

  1、如甲方按法定手續(xù)程序?qū)⒎慨a(chǎn)所有權(quán)轉(zhuǎn)移給

  第三方時,在無約定的情況下,本合同對新的房產(chǎn)所有者繼續(xù)有效;

  2、甲方出售房屋,須在三個月前書面通知乙方,在同等條件下,乙方有優(yōu)先購買權(quán);

  3、乙方需要與

  第三人互換用房時,應事先征得甲方同意,甲方應當支持乙方的合理要求。

  第六條違約責任

  1、甲方未按本合同

  第一、二條的約定向乙方交付符合要求的房屋,負責賠償_________元。

  2、租賃雙方如有一方未履行

  第四條約定的有關(guān)條款的.,違約方負責賠償對方_________元。

  3、乙方逾期交付租金,除仍應補交欠租外,并按租金的_________%,以天數(shù)計算向甲方交付違約金。

  4、甲方向乙方收取約定租金以外的費用,乙方有權(quán)拒付。

  5、乙方擅自將承租房屋轉(zhuǎn)給他人使用,甲方有權(quán)責令停止轉(zhuǎn)讓行為,終止租賃合同。同時按約定租金的_________%,以天數(shù)計算由乙方向甲方支付違約金。

  6、本合同期滿時,乙方未經(jīng)甲方同意,繼續(xù)使用承租房屋,按約定租金的_________%,以天數(shù)計算向甲方支付違約金后,甲方仍有終止合同的申訴權(quán)。上述違約行為的經(jīng)濟索賠事宜,甲乙雙方議定在本合同簽證機關(guān)的監(jiān)督下進行。

  第七條免責條件

  1、房屋如因不可抗拒的原因?qū)е聯(lián)p毀或造成乙方損失的,甲乙雙方互不承擔責任。

  2、因市政建設(shè)需要拆除或改造已租賃的房屋,使甲乙雙方造成損失,互不承擔責任。因上述原因而終止合同的,租XX實際使用時間計算,多退少補。

  第八條爭議解決的方式本合同在履行中如發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決;協(xié)商不成時,任何一方均可向房屋租賃管理機關(guān)申請調(diào)解,調(diào)解無效時,可向_________市工商行政管理局經(jīng)濟合同仲裁委員會申請仲裁,也可以向人民法院起訴。

  第九條其他約定事宜:_________。

  第十條本合同未盡事宜,甲乙雙方可共同協(xié)商,簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議報送市房屋租賃管理機關(guān)認可并報有關(guān)部門備案后,與本合同具有同等效力。本合同一式4份,其中正本2份,甲乙方各執(zhí)1份;副本2份,送市房管局、工商局備案。

  出租方(蓋章):_________承租方(蓋章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  ________年____月____日________年____月____日

門面房屋租賃合同模板3

  出租方(甲方)姓名:________________

  承租方(乙方)姓名:________________

  甲、乙雙方本著誠信原則,在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就房屋租賃達成如下九條:

  第一條甲方出租________號房屋平方給乙方。租期三年:自__________年_______月_______日至__________年_______月______日止。______年租金___________元整。

  第二條合同簽字之日,乙方一次性支付租金__________元和租賃押金_________元整,共計____________元整。押金不計息。租賃期滿,乙方不違約,按時退房,水電等設(shè)施完好,水電費均結(jié)清后。押金如數(shù)退還乙方。

  第三條甲方收到錢款即將房屋交付乙方。乙方收房如無異議,租賃期間房屋保管由乙方負責。衛(wèi)生治安等均由乙方自理。乙方按時繳清水電費。

  第四條乙方搞經(jīng)營裝修,費用自理,決不得拆改承重墻。因裝修引發(fā)的問題,乙方負責并處理。租賃期滿乙方不續(xù)租,其裝修裝飾由乙方處理,若拆除,其費用乙方自理并保證恢復出租前原貌,保持水電氣、門面、墻面、地面、頂棚完好。

  第五條乙方保證不將房屋改作他用;不轉(zhuǎn)租、不轉(zhuǎn)讓、不轉(zhuǎn)借給第三方使用;不存放危險、管制物品;不進行違法活動。乙方違約,甲方有權(quán)終止合同。

  第六條任何一方提出終止合同,均須提前45天書面告之對方。違約方支付對方__仟圓的違約金作為賠償。終止履行合同的租金計算:________________滿月按______月租金__________元支付,其余按日租金___________元支付。

  第七條甲方須提前45天通知乙方續(xù)租并與乙方續(xù)簽新的房屋租賃合同,甲方保證同等條件下乙方續(xù)租的優(yōu)先。租賃期滿,本合同即自然終止。乙方退租還屋時須撤空乙方物品,壹周不撤則視為乙方自行放棄,甲方可自由處理。

  第八條房屋如因不可抗力的.原因?qū)е職p和造成甲、乙方損失的;因政府的行政措施給甲、乙方造成損失的,雙方互不承擔責任。因第三方原因造成甲、乙方損失的,甲、乙方應向第三方索賠。

  第九條本合同在履行中發(fā)生爭議,雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成時,任何一方均可向房屋租賃管理機關(guān)申請調(diào)解,調(diào)解無效時,可向經(jīng)濟合同仲裁委員會申請仲裁,也可向人民法院起訴。

  本合同一式二份。雙方簽字,乙方付款后生效。雙方各執(zhí)一份,均具同等法律效力。

  甲方:_________

  _________年____月____日

  乙方:_________

  _________年____月____日

門面房屋租賃合同模板4

  出租方(以下稱甲方)承租方(以下稱乙方)

  根據(jù)我國《合同法》及其有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定,甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就有關(guān)房屋租賃事宜達成如下協(xié)議:

  第一條 租賃范圍及用途:

  甲方同意將位于__________省________市________區(qū)____________街____號商鋪(該商鋪具體地址以房產(chǎn)證中標示為準),在良好及可租賃的狀態(tài)下租給乙方作為______________使用,出租商鋪的建筑面積為_______㎡.

  第二條 租賃期限為_____年,自 年 月 日起至 年 月 日止。

  第三條 租金、保證金:

  1租金為_____元/平米/月。每年租金為人民幣_____________元(大寫: );租金一年一次性付清,乙方在簽訂本合同之日一次性付清第一年房租,以后每年租金均在當年______月_______日前一次性付清。甲方在收到租金后應當給乙方收費憑證。

  2、為確保出租房屋設(shè)施完好以及租期內(nèi)相關(guān)費用如期結(jié)算,乙方在簽訂本合同之日交納人民幣(大寫)__________________(_________元)作為房屋使用保證金。待合同期滿后乙方付清本應交納的所有費用后,甲方應將保證金全額退還給乙方(保證金不計算利息)

  第四條 設(shè)施及費用承擔:

  1、房屋租賃期間所發(fā)生的一切費用(包括房屋租賃稅)由乙方負責。

  2、如因乙方保管不當或不合理使用,致使該房屋及其附屬物品、設(shè)備設(shè)施發(fā)生損壞或故障的.,乙方應負責維修或承擔賠償責任。

  3、乙方合同期滿后,不得拆除地磚和吊頂。

  第五條 甲方責任和義務:

  1、甲方保證出租商鋪產(chǎn)權(quán)清楚,若有糾紛,由甲方負責處理。

  2、甲方在簽訂合同之時將房屋交給乙方使用。

  第六條 乙方責任和義務:

  1、乙方應按合同的規(guī)定,按時支付租金及其它各項費用,且合法使用房屋,不得從事違法亂紀活動。

  2、未經(jīng)甲方和有關(guān)部門書面同意,乙方不得將房屋的結(jié)構(gòu)作任何改動,乙方對該房屋的裝飾應以不損壞該房產(chǎn)整體結(jié)構(gòu)和設(shè)施為原則。

  3、在租賃期間,乙方對于出租房屋不得以任何形式轉(zhuǎn)租、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借、抵押、聯(lián)營或其他有損甲方利益的行為。

  4、承租期內(nèi),由被盜、火災等事故造成損失,和乙方人為造成事故,損害甲方房屋的,由乙方負責。

  5、乙方在未違反租約的前提下,有權(quán)優(yōu)先續(xù)租該房屋。如要求續(xù)租,在本合同期滿前三個月向甲方提出申請,再由雙方另行商議續(xù)租事宜。

  第七條 合同的解除

  本合同除發(fā)生下列情形外,合同期內(nèi)完全有效,不得單方解除。

  1、租賃期屆滿。

  2、因乙方過錯嚴重造成房屋毀損的。

  3、出現(xiàn)不可抗力造成房屋毀損達不到使用目的的。

  4、政府強制征收或拆除該房屋的。

  5、乙方遲延交付房租超過10天的。

  第八條 違約責任

  任何一方因違約造成終止合同的應向?qū)Ψ劫r償合同總值的________違約金,并賠償其他的一切損失和費用。

  第九條 補充約定:

  承租期內(nèi),若因國家政策變動或不可抗力的因素需要提前終止本合同,甲方應提前半個月通知乙方,乙方必須按通知要求辦理終止合同手續(xù),按時退出所租用房屋,甲方不承擔由此造成的任何損失,但甲方必須負責退還乙方已交房租但未使用完時間的租金。

  第十條 甲方應提供產(chǎn)權(quán)證(或具有出租權(quán)有效證明)身份證明(營業(yè)執(zhí)照)等文件,乙方應提供身份證明文件。雙方驗證后可復印對方文件備存。所有復印件僅供本次租賃合同使用。

  第十一條 本合同在履行中發(fā)生爭議,應及時協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可向商鋪所在地人民法院提起訴訟。

  第十二條 本合同未盡事項,經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致,可訂立補充條款。補充條款及附件均為與本合同組成部分,與本合同具有同等法律效力。

  第十三條 本合同經(jīng)雙方簽章即生效。本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方簽字(蓋章) 乙方簽字(蓋章)

  年 月 日 年 月 日

門面房屋租賃合同模板5

  甲方:____________

  乙方:____________

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》相關(guān)規(guī)定,經(jīng)過雙方友好協(xié)商,就甲方將其擁有的門面房出租給乙方一事,達成如下協(xié)議:

  一、租賃門面描述

  1、甲方將位于街號的門面房出租給乙方用于經(jīng)營。該門面的建筑面積為_______平方米。

  2、甲方必須保證對所出租的房屋擁有完全的所有權(quán),并且保證該房屋及房屋所在范圍內(nèi)的土地使用權(quán)沒有被用于抵押擔保。

  二、租賃房屋用途

  1、乙方租賃房屋用于商業(yè)門面。

  2、乙方承諾在租賃期限內(nèi),未經(jīng)甲方書面同意并按規(guī)定報經(jīng)有關(guān)部門核準,不得擅自改變門面的原有結(jié)構(gòu)和用途。

  三、租賃期限

  本合同租賃期為_____年,從_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。

  四、租金及支付方式

  1、第一年租金為_____元,之后每年租金在上一年的基礎(chǔ)上遞增5%。租金提前一個月支付,每半年支付一次,具體如下:

  2、租賃期內(nèi),水、電、衛(wèi)生費、物業(yè)管理費由乙方自行承擔。

  3、為保證合同的履行,乙方在本合同簽訂之日向甲方支付履約保證金_____元。租賃期滿,若乙方無違約行為,保證金將由甲方全額退還給乙方,不計利息。

  五、甲方的權(quán)利與義務

  1、甲方應在乙方支付第一年上半年租金之日將房屋鑰匙交付給乙方。

  2、甲方必須保證出租給乙方的門面適合商業(yè)經(jīng)營。

  3、在租賃期間,甲方不得對所出租的房屋及房屋所在范圍內(nèi)的土地使用權(quán)設(shè)定抵押。

  4、租賃期滿,若乙方不續(xù)租,甲方有權(quán)收回房屋。所有可以移動、拆除的設(shè)備設(shè)施歸乙方所有,乙方應在租賃期滿后的30天內(nèi)搬離。

  六、乙方的權(quán)利與義務

  1、乙方按照合同約定使用房屋,不承擔門面自然損耗的賠償責任。

  2、在不破壞門面原有結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上,乙方有權(quán)根據(jù)經(jīng)營需要對房屋進行裝修,甲方不得干涉。

  3、乙方經(jīng)營過程中所產(chǎn)生的費用、稅收、債務由乙方自行承擔。

  4、乙方不得利用房屋從事非法經(jīng)營及任何違法犯罪活動。

  5、按照合同第四條約定支付租金。

  七、續(xù)租

  租賃期滿,若甲方有意續(xù)租,則乙方在同等條件下有優(yōu)先租權(quán),但必須在租賃期滿前的兩個月向甲方提出書面申請。

  八、合同的變更和解除

  1、乙方有下列情況之一的,甲方有權(quán)解除合同:

 。1)未按約定期限交付租金,超過60天以上。

 。2)在租賃期內(nèi),未經(jīng)甲方書面認可或同意,擅自改變租賃房屋的結(jié)構(gòu)或用途,經(jīng)甲方書面通知,在限定的時間內(nèi)仍未修復。

 。3)在租賃期內(nèi),未經(jīng)甲方書面認可或同意,擅自轉(zhuǎn)租或轉(zhuǎn)讓承租房屋。

 。4)從事非法經(jīng)營及違法犯罪活動。

  2、甲方有下列情形之一的,乙方有權(quán)解除合同:

 。1)甲方不交付或遲延交付租賃房屋超過20天。

 。2)乙方承租期間,由于房屋或房屋范圍內(nèi)的土地與第三方發(fā)生糾紛或甲方與第三人之間的'糾紛涉及到房屋及房屋范圍內(nèi)的土地,致使乙方無法正常營業(yè)超過20天。

 。3)甲方未經(jīng)乙方書面許可,擅自將出租的房屋用于抵押或轉(zhuǎn)讓給第三方。

  (4)租賃房屋主體結(jié)構(gòu)存在缺陷,危及安全。

  3、在租賃期限內(nèi),有下列情況之一的,雙方均可變更或解除合同:

  (1)甲、乙雙方協(xié)商一致,書面變更或解除本合同。

 。2)因不可抗力因素導致房屋及其附屬設(shè)施嚴重受損,致使本合同無法繼續(xù)履行。

  (3)在租賃期間,乙方承租的門面被征收、征用或拆遷。

 。4)因地震、臺風、洪水、戰(zhàn)爭等不可抗力因素導致房屋及其附屬設(shè)施損壞,造成本合同無法繼續(xù)履行。

  九、違約責任及賠償

  1、符合本合同第八條第1、2項約定的非違約方有權(quán)解除合同,并有權(quán)要求違約方按當年租金的日萬分之五支付違約金。若違約金不足以彌補經(jīng)濟損失,則違約方還應賠償對方的經(jīng)濟損失。

  2、乙方應按時交付租金,若乙方未經(jīng)甲方同意逾期交付,則甲方有權(quán)要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金。若違約金不足以彌補經(jīng)濟損失,則乙方還應賠償經(jīng)濟損失。

  3、租賃期滿,乙方應按時交還房屋,若乙方未經(jīng)甲方同意逾期交還,則甲方有權(quán)要求乙方按當年租金的日萬分之五支付違約金。若違約金不足以彌補經(jīng)濟損失,則乙方還應賠償經(jīng)濟損失。

  十、其他約定

  1、本合同未盡事宜,甲、乙雙方可以另行約定補充協(xié)議。補充協(xié)議是本合同不可分割的部分,與本合同具有同等法律效力。

  3、本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起成立。

  本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方:_________

  乙方:_________

  簽訂日期:__________________

門面房屋租賃合同模板6

  出租方:_______

  承租方:_______

  經(jīng)雙方共同協(xié)商,達成以下合同:

  一、出租方將位于大興村廣電職工宿舍的一層出租給承租方經(jīng)營。租賃期為一年。

  二、門面租金為3500元,押金為1000元。承租方需一次性付給出租方后方可開始經(jīng)營。租賃期間,承租方需自行負責支付水費、電費等費用。

  三、租賃期間,未經(jīng)出租方同意,承租方不得擅自改變一層內(nèi)部結(jié)構(gòu)。如果確實需要對地面或墻壁進行適當裝飾,承租方需經(jīng)出租方同意,并自行承擔費用。

  四、租賃期間,如果一層的'門鎖、燈泡、電源線、水管、水龍頭等設(shè)施損壞,承租方需自行承擔更換費用。

  五、租賃期間,承租方不得將一層轉(zhuǎn)租給其他人。否則,出租方有權(quán)收回經(jīng)營權(quán)。

  六、租賃期間,承租方不得在一層從事任何違法活動,不得存放易燃、易爆及對樓棟用戶生命財產(chǎn)安全造成威脅、對生活造成不利影響的物品。如果發(fā)生類似情況,出租方有權(quán)立即終止協(xié)議且不退還承租方的租金。

  七、如果因承租方的用火、用電不慎或其他原因在一層內(nèi)引發(fā)安全事故,承租方需承擔全部責任,出租方有權(quán)追究承租方的法律責任。

 八、未盡事宜,雙方協(xié)商解決。本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

  出租方(公章):_________承租方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日_________年____月____日

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