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走讀申請書

時間:2023-07-12 14:20:38 申請書 我要投稿

關(guān)于走讀申請書范文(20篇)

  隨著時代在進(jìn)步,很多事項都需要使用申請書,我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便,以下是小編為大家整理的關(guān)于走讀申請書范文,僅供參考,大家一起來看看吧。

關(guān)于走讀申請書范文(20篇)

  走讀申請書1

  學(xué)生姓名:xx,性別:xx,出生年月:xx家庭住址:xx(具體地址)。因原因,經(jīng)家長自愿,特申請走讀(學(xué)生上學(xué)、放學(xué)自己步行回家,無家長接送),望學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。本人保證按時到校上課,并積極參加學(xué)校各項集體活動;在校外發(fā)生的財產(chǎn)損失和人身傷害及一切糾紛,都由本人承擔(dān)責(zé)任,校方不承擔(dān)任何責(zé)任。

申請人:xx

xx年xx月xx日

  走讀申請書2

尊敬的吳老師:

  你好

  我作為xx的父親向你和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)提出申請,希望你和學(xué)校能理解孩子和我們家長,同意我的孩子能在學(xué)校附近租房住.當(dāng)然,我們也知道我們這樣做會給學(xué)校的管理帶來諸多的不便,但我們依然堅持我們的看法:我作為他的父親,我相當(dāng)?shù)牧私馑男愿窈推?他在我心里是一個喜歡安靜的孩子,以前在浙江的時候,我就經(jīng)常看到他一個人在河邊獨自發(fā)呆,對此,我向你根據(jù)以下的幾點向你和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)提出申請:

  一:他在學(xué)校雖然不能亂花錢,但在我看來在金錢的這方面,他能夠很好的控制自己,我相信他即使在學(xué)校外面,他也不會亂花錢;

  二:我了解到學(xué)校雖然在學(xué)生的管理上有了很大的進(jìn)步,但在寢室的管理上還是有一些弊端,一些根本的問題還是沒有得到解決.在紀(jì)律上還有退步的勢頭,在此希望學(xué)校能在這方面加強管理;

  三:況且我覺得作為一個青年,不僅要學(xué)會和別人很好的`交流,而且還要了解我們的社會,我不知道他能不能讀到大學(xué),但我希望他能夠在社會這個群體里過得好就夠了,能夠開開心心就夠了,四:我不知道他在外面會遇到怎樣的人,但我相信他能夠不讓我失望,我相信他五:我和你一樣,我也擔(dān)心他的安全,但因為相信,一切的擔(dān)心都顯得是那么的微弱,讓我們多給他一點信心,多給他一點信任,他能很好的處理他所會遇到的困難,他的明天掌握在他自己的手里,他想做什么都讓他去做,只要他不放棄,他就一定能。

  申請人:XXX

  時間:20xx年xx月xx日

  走讀申請書3

  本人xx,為xx系xx專業(yè)學(xué)生,因家住xxxx,交通極為方便,路程只需xx分鐘。我可以保證每日按時到校,不遲到,不早退,不曠課,以飽滿的精力投入學(xué)習(xí),認(rèn)真遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度。另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人及家長負(fù)責(zé),且人身安全及財產(chǎn)損失責(zé)任由本人全部承擔(dān),與學(xué)校無關(guān)。

  現(xiàn)申請走讀,希望學(xué)校批準(zhǔn)。

  申請人:

日期:

  走讀申請書4

  本人 ,身份證號: ,現(xiàn)就讀于 學(xué)校 級 班。本人家庭住址為 。

  因 原因,經(jīng)家長同意,特申請走讀,走讀時間從 年 月 日至 年 月 日,望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

  本人保證按時到校上課,并積極參加學(xué)校各項集體活動;在校外發(fā)生的財產(chǎn)損失和人身傷害及一切糾紛,都由本人承擔(dān)責(zé)任,校方不承擔(dān)任何責(zé)任。

  家長姓名:

  家長電話:

 。ǜ剑杭议L復(fù)印件)

  申請人:

  家長簽字:

  年 月 日

  走讀申請書5

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  我是寨里初中xx年級xx班學(xué)生xxx的家長(或監(jiān)護(hù)人),鄭重的向?qū)W校提出該生自愿到校上晚自習(xí)這一申請。我家距離學(xué)校不遠(yuǎn),早、中、晚能夠有充裕時間在家用餐,因此不在學(xué)校住宿,但孩子在家晚上沒有良好的`學(xué)習(xí)環(huán)境,學(xué)習(xí)時間又不能有足夠的保障,加之家長輔導(dǎo)學(xué)生所有學(xué)科又有一定的困難,因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請。

  如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定,立即停止上晚自習(xí),并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)

此致

敬禮!

  申請人(學(xué)生):xxx

  監(jiān)護(hù)人(家長):xxx

  xx年xx月xx日

  走讀申請書6

   學(xué)院 班學(xué)生 因 ,特申請校外住宿,為維護(hù)本人正當(dāng)權(quán)益和學(xué)校正常的教學(xué)、工作秩序,現(xiàn)鄭重承諾如下:

  一、本人申請理由及所提供的相關(guān)材料客觀真實,沒有弄虛作假,沒有任何申請理由以外的其他企圖。

  二、自覺遵守國家法律法規(guī)和社會公德、遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度,不做危害社會、損害他人的事情,不從事任何損害學(xué)校形象的.活動,自覺維護(hù)大學(xué)生良好形象。

  三、按時到校上課和參加學(xué)校、學(xué)院、班級的各項活動,服從學(xué)校安排,聽從組織指揮。已經(jīng)明確知道學(xué)校規(guī)定,在進(jìn)行綜合素質(zhì)測評時,外宿學(xué)生作息規(guī)范得分和早讀、早鍛煉成績最高標(biāo)準(zhǔn)只能按良好記。

  四、自覺服從所在轄區(qū)的管理,加強人身和財產(chǎn)安全的自我保護(hù),因校外住宿而引發(fā)的一切人身傷害、財產(chǎn)損失及由此引發(fā)的一切責(zé)任完全由學(xué)生本人及家長承擔(dān),學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

  五、每月定期向所在學(xué)院學(xué)生政治輔導(dǎo)員匯報學(xué)習(xí)、生活等有關(guān)情況,愿意接受學(xué)校保衛(wèi)處、學(xué)生處、學(xué)院等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查,若更改租住地點,將在三天內(nèi)主動把新的租住住房協(xié)議交學(xué)院學(xué)工辦、校學(xué)生處備案。

  六、在批準(zhǔn)外宿時間期滿之前1個月內(nèi)將主動向所在學(xué)院和校學(xué)生處申請期滿之后的續(xù)住或返校住宿安排,及時向相關(guān)部門辦理手續(xù),延期不辦理,愿意接受學(xué)校根據(jù)《浙江傳媒學(xué)院學(xué)生違紀(jì)處分辦法》給予的相應(yīng)處分。

  七、本承諾書一式6份,學(xué)生、學(xué)生家長、學(xué)生所在學(xué)院、后勤管理處、校保衛(wèi)處、校學(xué)生處各執(zhí)1份。

  學(xué)生本人(簽名): 年 月 日

  學(xué)生家長(簽名): 年 月 日

  需附上家長(父親或母親)書面同意證明及身份證復(fù)印件

  走讀申請書7

  因個人身體原因自愿申請走讀。

  走讀時間為每日中午及晚自習(xí)下課后。即中午和晚上放學(xué)后憑走讀證出校門由家長接回家,下午第一節(jié)上課及第二天早自習(xí)前由家長送回學(xué)校。

  該學(xué)生需做到:

  1、 不提前離校,不遲到曠課;

  2、 不在規(guī)定時間外使用走讀證離校;

  3、 除規(guī)定時間外,因病因事離校必須履行請假手續(xù)。

  4、非走讀時間,如需離校,要找班主任開條,不能使用走讀證。

  家長簽名: 學(xué)生簽名: 班主任簽名:

  走讀申請書8

尊敬的xx:

  x年級x班學(xué)生x人,因體質(zhì)較差和長時間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣,對在校住宿不能適應(yīng),以至造成經(jīng)常性失眠,對學(xué)習(xí)和個人的健康都有影響。 現(xiàn)向?qū)W校申請晚上走讀,功課完畢以后回家睡覺,其余時間都在學(xué)校。請校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn),萬分感謝。

  恭呈校教務(wù)處(或校長室)

  申請人:

  年 月 日

  走讀申請書9

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo):

  我是今年入校的'新生,是某某專業(yè)級某某班的學(xué)生,我叫某某某。因家在本市某區(qū)某某路某號。個人神經(jīng)輕度衰弱,特申請走讀,保證不影響學(xué)業(yè)。望您在百忙中幫助。

此致

敬禮

  您的學(xué)生xxxx

  x月x日

  走讀申請書10

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)、老師:

  您好,我是xx班的xxx,在此正式向您提出關(guān)于在校外住宿的申請。

  緊張的高三生活即將到來,即使在聽到班主任強調(diào)的校外住宿的決定在校外租住,因為至少對我個人而言,在校內(nèi)寢室住宿有以下幾點壞處:

  1、男生寢室的蚊子太多,即使裝了蚊帳,稍不注意也會放進(jìn)蚊子,使自己半夜被咬醒,這直接影響到第二天的課堂效率。

  2、男生寢室10:20就熄燈,而我通常都是10:05左右才離開教室,回到寢室洗澡、洗衣服的時間太少。如果10:20仍無睡意,想繼續(xù)學(xué)習(xí),條件也不允許。

  3、寢室是一種集體生活,有時我想睡覺而室友甚至其他寢室會有說話聲傳來,有時室友之間會有些小摩擦,有時一些生活用品甚至?xí)蝗粊G失…… 總之會有一些不必要的麻煩

  相對應(yīng)的,校外住宿則有以下一些好處:

  1、有我媽長期在校外陪讀,可以更好的照護(hù)我的日常起居和飲食,可以讓我在高三快節(jié)奏的學(xué)習(xí)生活中有一個良好的身體素質(zhì)作為奮力拼搏的就堅實基礎(chǔ)。也可以省下排隊買飯、洗衣服等時間。

  2、校外的住處水電使用方便,相應(yīng)的各種設(shè)施也比較齊全。蚊子多可以用蚊香,天氣太熱可以用空調(diào),晚上想學(xué)習(xí)也可以繼續(xù)學(xué)一下…… 這些可以保證我晚上的.睡眠質(zhì)量以及第二天的學(xué)習(xí)效率,有利于我的學(xué)習(xí)。

  而在校外住宿讓老師、領(lǐng)導(dǎo)們擔(dān)心的那些不好的地方,我相信,在我自己的自覺和我父母的監(jiān)督下,都可以避免。我和我父母會盡最大努力揚長避短,為我高三的學(xué)習(xí)創(chuàng)造良好條件。

  同時,我在此承諾,在校外住宿期間,我會嚴(yán)格要求自己,不違反各項校紀(jì)校規(guī)。倘若在校外發(fā)生安全事故,由我家自行承擔(dān)這責(zé)任,與校方無關(guān)。

  申請人:xxX

  時間:xxxx年xx月xx日

  走讀申請書11

我叫xxx,是中學(xué)年級班學(xué)生,家住鎮(zhèn)村組,距離學(xué)校里路。家中有監(jiān)管,聯(lián)系電話,根據(jù)實際情況,經(jīng)家長批準(zhǔn),現(xiàn)申請走讀,并承諾走讀路上安全責(zé)任自負(fù),請批準(zhǔn)。

  申請人:

  學(xué)生家長:

  班主任:

  學(xué)校主管人審批意見:

  此申請書一式二份,家長一份,學(xué)校一份。有效期一學(xué)期。

xxx

20xx年xx月xx日

  走讀申請書12

尊敬的'系主任、老師:

  您們好!

  因住址距離學(xué)校較近,家庭經(jīng)濟條件不好,父母經(jīng)常生病,為照顧老人,特申請走讀!從XX年X月X日至結(jié)束,本人上學(xué)來往途中的監(jiān)護(hù)由負(fù)責(zé),每天中午(在或不在)學(xué)校吃飯。我保證在走讀期間不遲到、早退;積極參加學(xué)校的各項活動;遵守學(xué)校各項規(guī)章制度。望各位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),為感!

 

  申請人(學(xué)生簽名):XXX

  XXXX年X月XX日

  

  走讀申請書13

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  我是某年級某班學(xué)生某人,因體質(zhì)較差和長時間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣,對在校住宿不能適應(yīng),以至造成經(jīng)常性失眠,對學(xué)習(xí)和個人的健康都有影響.

  現(xiàn)向?qū)W校申請走讀,即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課,晚上回家睡覺.由于家里和學(xué)校相隔很近,本人走讀也會很安全.請校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn),萬分感謝.

  恭呈校教務(wù)處(或校長室)

  申請人:

  年 月 日

  1、本人經(jīng)與家長協(xié)商并經(jīng)家長同意,自愿申請走讀。

  2、本人在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度,不遲到早退,不以任何理由拒絕參加學(xué)校各項活動。

  3、本人在校內(nèi)外保證注意自身安全,檢點自己的行為。一切行為及后果均由本人負(fù)責(zé)。

  4、本人走讀期間,保證在家居住,不私自在校外租房、留宿。如在校外造成的一切不良后果由本人負(fù)責(zé)。

  乙方承諾,在走讀期間,遵守以下義務(wù):

  1、保證申請事項的真實性,并承擔(dān)虛假申請造成的`一切后果;

  2、承擔(dān)擅自變更登記要求的一切后果;

  3、自覺遵守國家法律、法規(guī),遵守公共秩序,維護(hù)學(xué)校聲譽和大學(xué)生的自身形象;

  4、自覺接受學(xué)校安全、紀(jì)律教育,遵守校紀(jì)校規(guī);

  5、按時參加學(xué)校安排的學(xué)習(xí)、實驗、軍訓(xùn)及各項集體活動;

  6、一旦甲方要求,乙方必須返回學(xué)校住宿;

  7、自行承擔(dān)在校外發(fā)生的一切安全責(zé)任。

  乙方家長對以下事項表示認(rèn)可:

  1、同意乙方辦理走讀手續(xù);

  2、保證申請事項的真實性,并承擔(dān)虛假保證的一切后果;

  3、乙方在校外發(fā)生的安全責(zé)任事故,與甲方無關(guān);

  4、對乙方在走讀期間的行為承擔(dān)監(jiān)督責(zé)任,負(fù)有向甲方及時告知乙方相關(guān)情況的義務(wù)。自行承擔(dān)違反該條約定的一切后果。

  

  走讀申請書14

學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  我是xx班xx學(xué)生。

  因xxx原因,本人申請走讀,從年月日至結(jié)束。本人上學(xué)來往途中的監(jiān)護(hù)由家長負(fù)責(zé)。每天中午(在或不在)學(xué)校吃飯。

  家庭住址:xxx

  聯(lián)系方式(電話):xx撤銷原宿舍:xxx

  特此申請。請學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)審批。

  申請人(學(xué)生)簽名:xxx家長簽名:xxx

  申請時間:xx

  班主任意見:xx學(xué)工處(學(xué)生干事)簽名:xxx

  走讀申請書15

尊敬的學(xué)院領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  本人付世友,為機械工程系化機131班學(xué)生。本人與家長協(xié)商并經(jīng)家長同意,自愿申請走讀。因為家在牌坊路,離學(xué)校很近,路程只需要10分鐘。我可以保證每天按時到校,以飽滿的精力投入學(xué)習(xí)。另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人(或家長)負(fù)責(zé),與學(xué)校無關(guān),F(xiàn)申請走讀,希望學(xué)校批準(zhǔn)。

  此致

敬禮

  申請人:

  學(xué)號:

  專業(yè)班級:

  日期:


  走讀申請書16

  本人, ,現(xiàn)就讀云南開檔大學(xué)城市建設(shè)學(xué)院 專業(yè) 班。本人家庭住址/或直系親屬 (稱謂及姓名)

  家庭住址 (具體地址)。 因 原因(填寫工作單位具體地址,工作單位負(fù)責(zé)人電話等詳細(xì)信息。),經(jīng)家長同意,特申請走讀,走讀時間從___年__月__日至___年__月__日,望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。本人保證按時到校上課,并積極參加學(xué)校各項集體活動;在校外發(fā)生的財產(chǎn)損失和人身傷害及一切糾紛,都由本人承擔(dān)責(zé)任,校方不承擔(dān)任何責(zé)任。 (附:家長或直系親屬身份證復(fù)印件及學(xué)生身份證復(fù)印件。)

  申請人

  年 月 日

  走讀申請書17

  為了給住校學(xué)生提供一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境讓其完成老師布置的任務(wù),根據(jù)學(xué)校的.管理制度,要求住校生在吃飯休息之后,(夏季8:00—9:30、冬季7:20—9:00)在本班教室上晚自習(xí),每天安排有代課老師進(jìn)行晚自習(xí)輔導(dǎo)。鑒于部分走讀生家長反映也想讓子女上晚自習(xí),孩子學(xué)習(xí)是好事但學(xué)生安全問題值得我們重視,所以如果要求子女在校上晚自習(xí),家長必須做到以下要求并簽訂安全責(zé)任書:

  1、采用就近原則,學(xué)校附近(故北、故南)的學(xué)生經(jīng)班主任老師同意可以來上晚自習(xí)。

  2、來上晚自習(xí)時不論遠(yuǎn)近必須由家長親自接送,如發(fā)現(xiàn)一次家長沒有接送,學(xué)校將取消其上晚自習(xí)的資格。由于家長不接送孩子而出現(xiàn)的校外交通安全事故,一切責(zé)任由家長承擔(dān)。

  3、如有特殊情況,家長不能按時接送子女的必須妥善安排并通知老師。并告知子女不要來上晚自習(xí),以確保孩子的安全。

  我已認(rèn)真閱讀以上責(zé)任條款,同意上述各項協(xié)議規(guī)定,并保證家長每天親自接送子女上下學(xué)。

  手寫部分: 班主任(簽字): 學(xué)生家長(簽字):

  學(xué) 生(簽字):

  王莊中學(xué)南校區(qū)

  20xx、 9、11

  走讀申請書18

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  您好!

  本人XXX,身份證號:XXXXXXXXXXX,現(xiàn)就讀于漳州城市職業(yè)學(xué)院XXX系XXX專業(yè)X班。本人家庭住址為漳州市薌城區(qū)XXXXXXX。

  因XXX原因,經(jīng)家長同意,特申請走讀,走讀時間從XX年X月X日至XX年X月X日,望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。本人保證按時到校上課,并爭取參加學(xué)校各項團(tuán)體活動;在校外發(fā)生的財產(chǎn)損失和人身傷害及一切糾紛,都由本人承擔(dān)職責(zé),校方不承擔(dān)任何職責(zé)。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

  走讀申請書19

  為了加強外宿生在校上晚自習(xí)期間的安全管理,確保外宿生在回家路上的安全,特制定外宿生安全責(zé)任書如下:

  1、外宿生在上晚自習(xí)期間,必須嚴(yán)格遵守學(xué)校的規(guī)章制度,按時上晚自習(xí),不得隨意缺席或無故不上自習(xí),有事提前請假,(因天氣原因如下雨等,由家長親自打電話或?qū)懻埣贄l),否則按曠課處理,無故不請假兩次以上(含兩次),取消上晚自習(xí)資格。

  2、上晚自習(xí)的外宿生,周日必須按時到校參加晚自習(xí),要做到有始有終,晚自習(xí)結(jié)束后方可離校,不得中途擅自離開學(xué)校回家或去其他地方。

  3、晚自習(xí)結(jié)束后,應(yīng)及時回家,并由家長親自接送,因特殊情況,家長不能及時接送學(xué)生時,要親自打電話給班主任或值班領(lǐng)導(dǎo),說明由什么人接誰后,方可離校,否則,出現(xiàn)一切后果由家長自負(fù),學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

  4、外宿生上晚自習(xí)的路上,不得騎摩托車等機動車輛,家長必須對學(xué)生上下學(xué)路上的安全進(jìn)行教育,確保學(xué)生出行的安全。

  5、外宿的學(xué)生,不準(zhǔn)將管制刀具等危險物品帶入校園,如在校園內(nèi)發(fā)現(xiàn)有攜帶者,取消上晚自習(xí)資格,情節(jié)嚴(yán)重,造成一定后果的,要追究當(dāng)事人及家長責(zé)任,情節(jié)特別嚴(yán)重的,交公安機關(guān)處理。

  學(xué)生簽字: 學(xué)生家長簽字:

  長皋初中政教處 20xx.5.5

  走讀生自愿上晚自習(xí)的安全責(zé)任書

  為了便于教師統(tǒng)一輔導(dǎo),使走讀生與住宿生學(xué)習(xí)進(jìn)度一致,應(yīng)家長和走讀學(xué)生的要求,本著對學(xué)生負(fù)責(zé),保證學(xué)生安全的'精神,特制定此安全責(zé)任書。

  1.學(xué)生監(jiān)護(hù)人(家長)凡要求孩子到校上晚自習(xí)的,必須本人向?qū)W校提出申請,經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后,方可上晚自習(xí)。

  2.學(xué)生監(jiān)護(hù)人(家長)要教育子女聽從學(xué)校的管理教育,并按照學(xué)校作息時間,按時接送孩子。

  3.如因監(jiān)護(hù)人(家長)未能履行應(yīng)盡的責(zé)任,在上下學(xué)途中發(fā)生的一切事情及所造成的后果,均由監(jiān)護(hù)人承擔(dān),學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任。

  4.家長務(wù)必與星期日到星期四晚6:10前把孩子送到學(xué)校,8:10到校接孩子。

  班主任:(簽字) 監(jiān)護(hù)人:(簽字)

  學(xué)生:(簽字)

  20xx年12月4日

  走讀申請書20

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

  我是x年級x班學(xué)生xx,因體質(zhì)較差和長時間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣,對在校住宿不能適應(yīng),以至造成經(jīng)常性失眠,對學(xué)習(xí)和個人的健康都有影響。

  現(xiàn)向?qū)W校申請走讀,即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課,晚上回家睡覺。由于家里和學(xué)校相隔很近,本人走讀也會很安全。請校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn),萬分感謝。

  申請人: 年 月 日

  本人xx,為xx系xx專業(yè)學(xué)生,因家住xxxx,交通極為方便,路程只需xx分鐘。我可以保證每日按時到校,不遲到,不早退,不曠課,以飽滿的精力投入學(xué)習(xí),認(rèn)真遵守學(xué)校的`各項規(guī)章制度。另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人及家長負(fù)責(zé),且人身安全及財產(chǎn)損失責(zé)任由本人全部承擔(dān),與學(xué)校無關(guān)。

  現(xiàn)申請走讀,希望學(xué)校批準(zhǔn)。

  此致

敬禮!

  申請人:xx

  x年xx月xx日

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