【熱門】走讀申請(qǐng)書

　　在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，各種申請(qǐng)書頻頻出現(xiàn)，申請(qǐng)書不同于其他書信，是一種專用書信。為了讓您不再為寫申請(qǐng)書頭疼，以下是小編幫大家整理的走讀申請(qǐng)書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

走讀申請(qǐng)書1

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo):

　　現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)走讀，即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學(xué)校相隔很近，本人走讀也會(huì)很安全。請(qǐng)校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn)，萬(wàn)分感謝。

　　恭呈校教務(wù)處(或校長(zhǎng)室)

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

　　附協(xié)議書：

　　甲方：中學(xué)初中部初X（X）班

　　乙方：學(xué)生姓名：XXX

　　雙方同意以下協(xié)議條款：

　　一、乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。乙方走讀原因：…… 乙方走讀接送時(shí)間：……

　　二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的造成學(xué)生人身?yè)p害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)模�不承�?dān)事故責(zé)任；事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

　　1.在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的`；

　　2.在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的；

　　3.在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫Ｍ獍l(fā)生的；

　　4. 人身安全及財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān)，與學(xué)校無關(guān)。

　　5.其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的。

　　三、本申請(qǐng)書一式三份，學(xué)生家長(zhǎng)一份、班主任一份、學(xué)校年級(jí)一份備案。

　　四、本申請(qǐng)從雙方簽字之日起生效。

　　學(xué)生簽字：

　　家長(zhǎng)簽字：

　　班主任簽字：

　　XXXX年XX月XX日

走讀申請(qǐng)書2

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是年級(jí)班學(xué)生的家長(zhǎng)（或監(jiān)護(hù)人），鄭重的向?qū)W校提出孩子到校上晚自習(xí)的`申請(qǐng)。我家離學(xué)校不遠(yuǎn)，家長(zhǎng)輔導(dǎo)學(xué)生所有科目又有一定的困難，因此自愿提出在校上晚自習(xí)的申請(qǐng)。并保證按時(shí)接送小孩，保證小孩路上的安全，如出現(xiàn)事故，責(zé)任自負(fù)。

　　如有違反學(xué)校相關(guān)規(guī)定，立即停止上晚自習(xí)，并按照學(xué)校有關(guān)制度處理。希望學(xué)校能夠批準(zhǔn)。

　　此致

敬禮！

申請(qǐng)人（學(xué)生）：

監(jiān)護(hù)人（家長(zhǎng)）：

年月日

走讀申請(qǐng)書3

尊敬的學(xué)校：

　　我是_年級(jí)_班學(xué)生_人，因體質(zhì)較差和長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣，對(duì)在校住宿不能適應(yīng)，以至造成經(jīng)常性失眠，對(duì)學(xué)習(xí)和個(gè)人的健康都有影響。

　　現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)走讀，即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學(xué)校相隔很近，本人走讀也會(huì)很安全。請(qǐng)校給以批準(zhǔn)，萬(wàn)分感謝。

　　___

　　20__年_月_日

走讀申請(qǐng)書4

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是x年級(jí)x班學(xué)生x人，因體質(zhì)較差和長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣，對(duì)在校住宿不能適應(yīng)，以至造成經(jīng)常性失眠，對(duì)學(xué)習(xí)和個(gè)人的健康都有影響。

　　現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)走讀，即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課，晚上回家睡覺、由于家里和學(xué)校相隔很近，本人走讀也會(huì)很安全、請(qǐng)校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn)，萬(wàn)分感謝。

　　學(xué)生簽字：xxx

　　家長(zhǎng)簽字：xxx

　　班主任簽字：xxx

　　20xx年XX月XX日

走讀申請(qǐng)書5

　　甲方：中學(xué)初中部初x(x)班

　　乙方：學(xué)生姓名：xxx

　　雙方同意以下協(xié)議條款：

　　一、乙方因特殊原因要求進(jìn)行走讀，屬乙方自愿而非校方原因所致。

　　乙方走讀原因：……

　　乙方走讀接送時(shí)間：……

　　二、根據(jù)教育部令第12號(hào)《學(xué)生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列情況下發(fā)生的`造成學(xué)生人身?yè)p害后果的事故，學(xué)校行為并無不當(dāng)?shù)�，不承�?dān)事故責(zé)任;事故責(zé)任應(yīng)當(dāng)按有關(guān)法律法規(guī)或者其它有關(guān)規(guī)定認(rèn)定：

　　1、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;

　　2、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫Ｍ獍l(fā)生的;

　　3、人身安全及財(cái)產(chǎn)損失責(zé)任由學(xué)生本人全部承擔(dān)，與學(xué)校無關(guān)。

　　三、本申請(qǐng)書一式三份，學(xué)生家長(zhǎng)一份、班主任一份、學(xué)校年級(jí)一份備案。

　　四、本申請(qǐng)從雙方簽字之日起生效。

　　學(xué)生簽字：

　　家長(zhǎng)簽字：

　　班主任簽字：

　　xxxx年xx月xx日

走讀申請(qǐng)書6

　　本人XXX，為XX級(jí)XX專業(yè)學(xué)生。因?yàn)榧依镫x學(xué)校很近（或交通很方便），路程只需要XX分鐘。我可以保證每天按時(shí)到校，以飽滿的精力投入學(xué)習(xí)。另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人（或家長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)�，F(xiàn)申請(qǐng)走讀，希望學(xué)校批準(zhǔn)。

　　申請(qǐng)人：XXX

　　申請(qǐng)時(shí)間：

走讀申請(qǐng)書7

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　我是_年級(jí)__班學(xué)生___，因體質(zhì)較差和長(zhǎng)時(shí)間養(yǎng)成居家生活習(xí)慣，對(duì)在校住宿不能適應(yīng)，以至造成經(jīng)常性失眠，對(duì)學(xué)習(xí)和個(gè)人的健康都有影響。

　　現(xiàn)向?qū)W校申請(qǐng)走讀，即白天在學(xué)校學(xué)習(xí)并做完功課，晚上回家睡覺。由于家里和學(xué)校相隔很近，本人走讀也會(huì)很安全。請(qǐng)校領(lǐng)導(dǎo)給以批準(zhǔn)，萬(wàn)分感激。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：申請(qǐng)書模板

　　__年__月__日

走讀申請(qǐng)書8

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人系xx學(xué)院xx級(jí)學(xué)生xx，學(xué)號(hào):xxxx。家庭住址：xxxxxxx。因xxxxxxxx申請(qǐng)走讀。并遵守如下承諾：

　　1、為保留床位，本人愿意按要求交納住宿費(fèi)，但申請(qǐng)走讀期間保證不在學(xué)校住宿，如私自住宿，按違紀(jì)處理。

　　2、主動(dòng)經(jīng)常與輔導(dǎo)員及學(xué)生干部聯(lián)系，確保不因走讀的原因耽誤學(xué)業(yè)。

　　3、學(xué)校有事需要回校時(shí)能及時(shí)返回。

　　4、提高安全意識(shí)，為自己的安全負(fù)責(zé)，如出現(xiàn)安全問題自己愿意承擔(dān)全部責(zé)任。

　　5、家長(zhǎng)確保孩子每晚回家住宿，經(jīng)常對(duì)孩子進(jìn)行安全教育與提醒，對(duì)孩子的'安全負(fù)責(zé)。

　　本人簽字：x本人電話：xx簽字日期：xx

　　父親簽字：x父親電話：xx簽字日期：xx

　　母親簽字：x母親電話：xx簽字日期：xx

　　輔導(dǎo)員確認(rèn)并簽字：xxxx

走讀申請(qǐng)書9

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　您好!

　　本人xx，為20xx級(jí)xxxx專業(yè)學(xué)生，因?yàn)榧依镫x學(xué)校很近，路程只需要10分鐘，我能夠保證每一天按時(shí)到校，以飽滿的精力投入學(xué)習(xí)。另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人，負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)�，F(xiàn)申請(qǐng)走讀，期望學(xué)校批準(zhǔn)。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：

　　xx年xx月xx日

走讀申請(qǐng)書10

尊敬的.校領(lǐng)導(dǎo)：

　　因?yàn)榧依镫x學(xué)校很近（在學(xué)校對(duì)面的附近），路程只需要幾分鐘。我可以保證每天按時(shí)到校，以飽滿的精力投入學(xué)習(xí)。在校讀書期間保證遵守校紀(jì)校規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校一切規(guī)章制度，不遲到早退。在校內(nèi)外保證注意自身安全，檢點(diǎn)自己的行為。走讀期間，保證在家居住，不私自在校外租房、留宿。

　　另外如果在路途中出現(xiàn)任何問題由本人或家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，與學(xué)校無關(guān)。希望學(xué)校批準(zhǔn)。

走讀申請(qǐng)書11

　　本人___系____學(xué)院___專業(yè)_班學(xué)生，學(xué)號(hào)______：自愿申請(qǐng)走讀(校外住宿)，作出以下承諾：

　　1、在校外住宿期間，自覺遵守國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)，自覺遵守社會(huì)公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動(dòng)。

　　2、自覺遵守《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》和《廣東科技學(xué)院學(xué)生手冊(cè)》中的有關(guān)規(guī)定。自覺遵守學(xué)院作息時(shí)間，按時(shí)上課，積極參加學(xué)院和所在系組織的'各項(xiàng)活動(dòng)，不從事有損于學(xué)院和班集體形象的活動(dòng)。

　　3、在對(duì)校外住址周邊情況全面了解的基礎(chǔ)上，如實(shí)、準(zhǔn)確地填寫《廣東科技學(xué)院學(xué)生校外住宿申請(qǐng)表》。

　　4、定期向輔導(dǎo)員老師匯報(bào)校外住宿情況，愿意接受學(xué)院保衛(wèi)處、學(xué)生處處等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時(shí)告知并提交新的聯(lián)系方法。

　　6、校外住宿期間，在校外或往返學(xué)校途中發(fā)生的一切安全事故責(zé)任完全由本人承擔(dān)，如違反法律法規(guī)，由司法機(jī)關(guān)處理;如違反校規(guī)校紀(jì)，按《廣東科技學(xué)院學(xué)生手冊(cè)》的有關(guān)規(guī)定接受處理。

　　申請(qǐng)人：____

　　__年__月__日

走讀申請(qǐng)書12

　　本人系xxxxxx學(xué)院xxxxxx級(jí)學(xué)生xxxxxx，學(xué)號(hào)：xxxxxxxxxxxx。家庭住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。因xxxxxxxx申請(qǐng)走讀。并遵守如下承諾：

　　1、為保留床位，本人愿意按要求交納住宿費(fèi)，但申請(qǐng)走讀期間保證不在學(xué)校住宿，如私自住宿，按違紀(jì)處理。

　　2、主動(dòng)經(jīng)常與輔導(dǎo)員及學(xué)生干部聯(lián)系，確保不因走讀的原因耽誤學(xué)業(yè)。

　　3、學(xué)校有事需要回校時(shí)能及時(shí)回到。

　　4、提高安全意識(shí)，為自我的.安全負(fù)責(zé)，如出現(xiàn)安全問題自我愿意承擔(dān)全部職責(zé)。

　　5、家長(zhǎng)確保孩子每晚回家住宿，經(jīng)常對(duì)孩子進(jìn)行安全教育與提醒，對(duì)孩子的安全負(fù)責(zé)。

　　本人簽字：xxx本人電話：xxxxxx簽字日期：xxxxxx

　　父親簽字：xxx父親電話：xxxxxx簽字日期：xxxxxx

　　母親簽字：xxx母親電話：xxxxxx簽字日期：xxxxxx

此致

敬禮！

申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

走讀申請(qǐng)書13

尊敬的學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人系xxx學(xué)院xx級(jí)學(xué)生xx，學(xué)號(hào)：xxxxxxx。家庭住址：xxxxxx。因xxxxx申請(qǐng)走讀。并遵守如下承諾：

　　1、為保留床位，本人愿意按要求交納住宿費(fèi)，但申請(qǐng)走讀期間保證不在學(xué)校住宿，如私自住宿，按違紀(jì)處理。

　　2、主動(dòng)經(jīng)常與輔導(dǎo)員及學(xué)生干部聯(lián)系，確保不因走讀的'原因耽誤學(xué)業(yè)。

　　3、學(xué)校有事需要回校時(shí)能及時(shí)返回。

　　4、提高安全意識(shí)，為自己的安全負(fù)責(zé)，如出現(xiàn)安全問題自己愿意承擔(dān)全部責(zé)任。

　　5、家長(zhǎng)確保孩子每晚回家住宿，經(jīng)常對(duì)孩子進(jìn)行安全教育與提醒，對(duì)孩子的安全負(fù)責(zé)。

　　申請(qǐng)人：

　　XXXX年XX月XX日

走讀申請(qǐng)書14

　　甲方（學(xué)院）：

　　乙方（學(xué)生）：

　　為維護(hù)全校學(xué)生正常的學(xué)習(xí)和生活秩序，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)申請(qǐng)校外住宿走讀的全日制本科學(xué)生管理，針對(duì)有特殊情況要求校外走讀的全日制本科學(xué)生的實(shí)際情況，各學(xué)院與經(jīng)申請(qǐng)同意的走讀學(xué)生就其人身安全、法律責(zé)任、遵章守紀(jì)等問題簽定承諾協(xié)議書。具體條款如下：

　　一、乙方承諾：

　　1、自覺遵守國(guó)家的法律法規(guī)；認(rèn)真履行所在街道社區(qū)制定的有關(guān)公約和制度；履行社會(huì)公民道德規(guī)范，做文明大學(xué)生，自覺維護(hù)學(xué)校聲譽(yù)。

　　2、增強(qiáng)安全防范意識(shí)，注意人身安全，保管好自己的財(cái)物，尤其注意交通、途中、飲食等環(huán)節(jié)上的安全。走讀在外住宿期間本人的人身和財(cái)物安全上出現(xiàn)的一切問題和一切法律責(zé)任均由本人負(fù)全部責(zé)任。

　　3、認(rèn)真遵守學(xué)校、學(xué)院制定的一系列規(guī)章制度，自覺遵守《江蘇科技大學(xué)全日制本科學(xué)生校外走讀管理制度》；按要求完成學(xué)校、學(xué)院安排的教育、教學(xué)活動(dòng)，修滿規(guī)定學(xué)分。

　　4、自覺參加學(xué)校、學(xué)院、班級(jí)組織的各項(xiàng)活動(dòng)，積極承擔(dān)學(xué)院團(tuán)委、學(xué)生會(huì)安排的各項(xiàng)工作。注意保持與班主任和同學(xué)的經(jīng)常聯(lián)系。

　　5、本人校外住址或聯(lián)系電話有變動(dòng)，將及時(shí)到學(xué)院登記，定期向班主任匯報(bào)情況（一月一次），保證有事能聯(lián)系到本人，否則，若因此誤事，責(zé)任自負(fù)。

　　二、違反承諾的處罰：

　　乙方如不認(rèn)真履行本承諾協(xié)議內(nèi)容，違反“承諾協(xié)議書”，甲方將按校紀(jì)校規(guī)予以相應(yīng)的處分，同時(shí)甲方將有權(quán)無條件取消乙方走讀資格。

　　三、本協(xié)議一式三份，甲方、乙方、學(xué)生處學(xué)生管理科各保存一份。

　　四、本協(xié)議有效期自申請(qǐng)走讀之日起至學(xué)生畢業(yè)。如學(xué)生恢復(fù)集體住宿，協(xié)議有效期為申請(qǐng)走讀之日起至學(xué)生恢復(fù)集體住宿之日。

　　甲方：（簽名蓋章） 乙方：（簽名）

　　乙方家長(zhǎng)：（簽名）

　　為了全面貫徹上級(jí)有關(guān)學(xué)生安全的文件精神，增強(qiáng)學(xué)校和家長(zhǎng)的'安全防患意識(shí)，多一分防范，少一分危險(xiǎn)。確保學(xué)生的路途人身安全，維護(hù)正常教學(xué)秩序，根據(jù)教育部《學(xué)生傷害事故處理辦法》和《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，制定本承諾書，以明確學(xué)校與家長(zhǎng)的責(zé)任：

　　一、家長(zhǎng)的管理職責(zé)

　　家長(zhǎng)是學(xué)生的法定監(jiān)護(hù)人，應(yīng)對(duì)子女的教育、安全管理負(fù)責(zé)。子女在走讀期間家長(zhǎng)應(yīng)有以下教育、安全管理責(zé)任：

　　1、走讀生到校時(shí)間分別為：早上7：00-7：15

　　中午14：00-14：20

　　下午18：30-18：40。

　　離校時(shí)間分別為：上午11：35

　　下午17：00

　　晚上：9：10（小學(xué)部五年級(jí)以下8：20）；

　　上晚修的同學(xué)由家長(zhǎng)自行接送；

　　必須保證正常的教學(xué)時(shí)間，嚴(yán)禁遲到、早退或無故曠課；

　　我校將派老師在馬路兩側(cè)負(fù)責(zé)接送。

　　2、嚴(yán)格控制學(xué)生上學(xué)、放學(xué)的時(shí)間，教育學(xué)生嚴(yán)格遵守學(xué)校的作息制度，按照規(guī)定的時(shí)間到校、離校，放學(xué)后不得滯留學(xué)校，更不能在路上逗留，家長(zhǎng)要規(guī)定好學(xué)生回家的時(shí)間。晚自習(xí)放學(xué)時(shí)家長(zhǎng)必須到校門口來接；

　　3、學(xué)生因故不能按時(shí)到�；虿荒苌蠈W(xué)，家長(zhǎng)須及時(shí)向班主任請(qǐng)假；

　　4、凡走讀生家長(zhǎng)必須負(fù)責(zé)子女上學(xué)及放學(xué)期間到校或回家的接送工作，并完全負(fù)責(zé)此期間子女交通、人身、財(cái)產(chǎn)等各方面的安全；

　　5、周六、周日和節(jié)假日到校自主學(xué)習(xí)補(bǔ)課的學(xué)生必須簽訂就讀協(xié)議，一切按學(xué)校要求執(zhí)行；凡是違返者，學(xué)校不負(fù)任何責(zé)任；

　　6、不準(zhǔn)攜帶易燃、易爆、刀棍、煙酒、不健康書籍等違禁品進(jìn)入校園；

　　7、放學(xué)途中不準(zhǔn)私自下塘洗澡、摸魚；不準(zhǔn)踩水過河、過溝；不準(zhǔn)在黑暗、滑坡等危險(xiǎn)地段行走；路途如遇有危險(xiǎn)必須繞道行走或返校、返家；

　　8、學(xué)生家長(zhǎng)要加強(qiáng)對(duì)子女的安全教育與監(jiān)護(hù)，經(jīng)常督促子女嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，指導(dǎo)子女加強(qiáng)安全自護(hù)。必要時(shí)應(yīng)協(xié)同子女做好安全保護(hù)工作，對(duì)于子女在家庭中顯露的不良苗頭，家長(zhǎng)必須及時(shí)告知老師，并配合學(xué)校積極做好指導(dǎo)工作；

　　9、家長(zhǎng)經(jīng)常教育子女遵守交通規(guī)則，行路靠右、靠邊，不追車、不扒車，不騎電動(dòng)車、摩托車，不在路上停留或打鬧，不接觸陌生人。如若出現(xiàn)事故，一切責(zé)任由家長(zhǎng)自負(fù)；

　　10、教育子女注意飲食衛(wèi)生，不隨便在外就餐、不購(gòu)買地?cái)偸称贰⒉粊y吃零食、不喝生水

　　11、學(xué)生在校外的一切安全事故，均由學(xué)生、家長(zhǎng)承擔(dān),學(xué)校概不負(fù)責(zé)

　　二、學(xué)校的管理責(zé)任：

　　1、學(xué)校對(duì)走讀生應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格履行走讀生審批手續(xù)，對(duì)不符合走讀條件的學(xué)生，要告知家長(zhǎng)，以便于學(xué)校和家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育安全管理。

　　2、向家長(zhǎng)提供學(xué)校的作息時(shí)間、管理制度、便于家長(zhǎng)對(duì)子女的監(jiān)控和管理。

　　3、學(xué)校班主任應(yīng)與家長(zhǎng)保持聯(lián)系，通報(bào)走讀生在校的表現(xiàn)情況，對(duì)曠課、遲到、逃學(xué)的學(xué)生學(xué)校要及時(shí)通知家長(zhǎng)到校，共同對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育。

　　本承諾書自簽字之日起生效，一式二份，家長(zhǎng)、學(xué)校各執(zhí)一份。

　　凡走讀學(xué)生，在上學(xué)到校、放學(xué)離校時(shí)若有安全事故發(fā)生，按國(guó)家《學(xué)生意外傷害事故處理辦法》解決。

　　監(jiān)護(hù)人簽字： 班主任簽字：學(xué)生簽字：政教處簽

走讀申請(qǐng)書15

尊敬的系主任和老師：

　　您們好！

　　因住址距離學(xué)校較近，家庭經(jīng)濟(jì)條件不好，父母經(jīng)常生病，為照顧老人，特申請(qǐng)走讀！

　　從XX年X月X日至結(jié)束，本人上學(xué)來往途中的監(jiān)護(hù)由家長(zhǎng)負(fù)責(zé)，每天中午（在或不在）學(xué)校吃飯。

　　我保證在走讀的期間不遲到、早退；積極參加學(xué)校的'各項(xiàng)活動(dòng)；遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度。望各位領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，為感！

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人（學(xué)生簽名）：XXX

　　日期：

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