醫(yī)療鑒定申請書集合15篇
現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，需要使用申請的場合越來越多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編整理的醫(yī)療鑒定申請書，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)療鑒定申請書1
申請人：xxx
住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
電話：
被申請人：
聯(lián)系人：
電話：
請求事項：
請求xx市xx區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構(gòu)對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進行鑒定。
具體鑒定事項：
1、ct復(fù)查不及時。
2、神經(jīng)外科會診不及時。
3、手術(shù)延誤。
4、上述過錯與最后病人出血量增加，以及后來的嚴重后遺癥有因果關(guān)系。
5、過錯與后果因果關(guān)系的參與度有多大。
事實和理由：
1、ct復(fù)查不及時
患者于____月____日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時復(fù)查ct。但事實上5點才在會診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術(shù)不能清除全部出血，而手術(shù)記錄記載清除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct，可能在出血30—40毫升的時候及時手術(shù)。
根據(jù)____月____日22點10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時。到次日2點，發(fā)病已經(jīng)9小時。如果在3點左右完成ct檢查，在4點至5點之間做手術(shù)已經(jīng)符合時間要求。
2、神經(jīng)外科會診不及時
根據(jù)病程記錄，從2點后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會診的條件。但5點神經(jīng)外科會診才進行。
3、手術(shù)延誤
因為上述原因，手術(shù)在發(fā)病后次日7點開始。此時，發(fā)病已經(jīng)14小時，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最佳手術(shù)時機，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來了嚴重的`后遺癥。
綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導(dǎo)致本有可能及時診斷治療的腦出血因為過錯而加重了病情。其過錯和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。
此致
敬禮！
________司法鑒定中心
申請人：xxx
醫(yī)療鑒定申請書2
一、什么是醫(yī)療損害
醫(yī)療損害指在診療護理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產(chǎn)生的不利的事實。一般醫(yī)療損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及健康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命健康權(quán)及身體權(quán)的侵害。此外還可表現(xiàn)為對患者隱私權(quán)、名譽權(quán)的損害，甚至給患者帶來財產(chǎn)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存機會、喪失康復(fù)機會等。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進行明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標準(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務(wù)人員的過失行為造成病人正常組織器官的輕微損害或功能障礙。另外，我國的相關(guān)法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復(fù)機會"作為一個獨立的損害后果，但在審判實踐中已經(jīng)予以承認并得到運用。
二、醫(yī)療損害傷殘鑒定申請書范文
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務(wù)。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;
事實和理由
xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
xx縣(區(qū))衛(wèi)生局
申請人：xx
xx年xx月xx日
三、醫(yī)療損害鑒定賠償標準
1、醫(yī)療費
�。�1）醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定;
�。�2）醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定;
�。�3）根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償;
�。�4）器官功能恢復(fù)訓練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。
2、誤工費
（1）誤工費根據(jù)受害人的誤工時間和收入狀況確定;
�。�2）誤工時間根據(jù)受害人接受治療的醫(yī)療機構(gòu)出具的證明確定;
�。�3）受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時間可以計算至定殘日前一天;
�。�4）受害人有固定收入的，誤工費按照實際減少的收入計算;
（5）受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計算;
（6）受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。
3、護理費
（1）護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定;
�。�2）護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計算;
�。�3）護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標準計算;
�。�4）護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的.，可以參照確定護理人員人數(shù);
�。�5）護理期限應(yīng)計算至受害人恢復(fù)生活自理能力時止;
�。�6）受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年;
（7）受害人定殘后的護理，應(yīng)當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。
4、住院伙食補助費
住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。
5、營養(yǎng)費
營養(yǎng)費根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機構(gòu)的意見確定。
6、交通費
�。�1）交通費根據(jù)受害人及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算;
�。�2）交通費應(yīng)當以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。
7、住宿費及伙食費
受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應(yīng)予賠償。
8、被撫養(yǎng)人生活費
�。�1）被扶養(yǎng)人生活費根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動能力程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費支出標準計算;
�。�2）被扶養(yǎng)人為未成年人的，計算至十八周歲;
�。�3）被扶養(yǎng)人無勞動能力又無其他生活來源的，計算二十年;
�。�4）六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計算。
9、精神損害撫慰金
精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：
�。�1）侵權(quán)人的過錯程度，法律另有規(guī)定的除外;
�。�2）侵害的手段、場合、行為方式等具體情節(jié);
（3）侵權(quán)行為所造成的后果;
�。�4）侵權(quán)人的獲利情況;
（5）侵權(quán)人承擔責任的經(jīng)濟能力;
�。�6）受訴法院所在地平均生活水平。
醫(yī)療鑒定申請書3
申請人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：xxx，男，19xx年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；
法定代理人：xxx，女，漢族，19xx年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請書4
申請人：劉________，男，56歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者劉的父親。
死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：孫_______，院長。
請求事項：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務(wù)技術(shù)鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結(jié)論。
事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。劉_______被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的搶救，終因錯過了搶救的.良好時機，劉______死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結(jié)論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結(jié)論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。
我們認為，醫(yī)療事故分技術(shù)事故和責任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經(jīng)過作出鑒定結(jié)論。
此致
_______省_______市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會
醫(yī)療鑒定申請書5
申請人：xxxx信，男，現(xiàn)年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯(lián)系電話：xxxx
被申請人：xxxx人民醫(yī)院
申請事項：
一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請書6
申請人：XXX；公司名稱：XXX；法定代表人：XXXX；被申請人：XXX
申請事項：
1、治療此次交通事故所致的骨折的合理醫(yī)療費用。
2、全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的`藥品名稱及數(shù)量。
事實和理由：
XXXX年XX月XX日XXX駕駛XXX號XX牌小型越野車在XXXX三道街將被申請人XXX撞傷，事故發(fā)生后，XXX到XX省武警總隊醫(yī)院救治，并于同日轉(zhuǎn)至XXX醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療，后因呼吸困難轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科，共住院XX天。申請人XXX認為被申請人XXX多次轉(zhuǎn)科，醫(yī)療用藥數(shù)量過多，且有些藥物用途不明，據(jù)此為查明本案事實，現(xiàn)依法向貴院申請對本案被申請人治療本次交通事故所致的骨折所用的合理醫(yī)療費用，和全部醫(yī)療費用中非醫(yī)保用藥的藥品名稱及數(shù)量。
請予以準許。
此致XXX中級人民法院
申請人：XXX
XX年XX月XX日
醫(yī)療鑒定申請書7
申請人 ：
性別：女 民族：漢 工作單位： 住址： 聯(lián)系電話：
被申請人：
地址： 聯(lián)系電話：
法定代表人： 職務(wù)：醫(yī)院院長 聯(lián)系電話：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
XX年10月 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。XX年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。XX年10月 日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。XX年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，XX年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，XX年10月日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的.。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
醫(yī)療鑒定申請書8
申請人：xxx，xxxx，出生于xxxx年xxxx月xxxx日，x族，
身份證號：xx 住址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
被申請人：xxx
單位負責人：xxx 地址：xxx
聯(lián)系方式：xxx
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；
事實和理由
xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。
入院時的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項化驗，診療結(jié)束后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx。
第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗的生化檢驗報告單上明確顯示，申請人的肌酐CRE的檢驗結(jié)果為675H、尿素氮BUN為19.5H。而正常成年女性的'腎功能檢測指標為肌酐（CRE）正常參考范圍：0～159μmol/L。尿素氮（BUN）正常參考范圍：2.6～8.3mmol/L。血尿素氮與肌酐比值（BUN/CRE）正常參考范圍：15～24：1。很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進行會診，會診后就給申請人家屬下達病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進行治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉(zhuǎn)院時的檢查結(jié)果顯示，除了入院時的受傷情況后還多了一項，腎功能不全。
被申請人不當?shù)闹委煼桨�、錯誤使用藥物，造成申請人的病情嚴重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
此致
xxx區(qū)衛(wèi)生局
申請人：xxx
年 月 日
申請人的受托人：
聯(lián)系方式：
醫(yī)療鑒定申請書9
申請人：xx
住址：XX縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：1
委托代理人：xx
電話：
被申請人：XX縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住XX縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的'專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，XX市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：
1、腦性癱瘓；
2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：
1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為hie后遺癥改變；
2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故XX縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。
此致
敬禮
XX市衛(wèi)生局
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書10
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
法定代理人：魯曉磊，男，1981年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；
法定代理人：柳穎瑩，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院
法定代表人：李向陽，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機構(gòu)做出正確結(jié)論。
此致
新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心
申請人：柳穎瑩寶，別名魯奕楠
法定代理人：魯曉磊 柳穎瑩
20xx年1月30日
醫(yī)療鑒定申請書11
申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號，聯(lián)系電話：1548578941
被申請人：鄭州大學第一附屬醫(yī)院
治療經(jīng)過：
20xx年10月6日 申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷。現(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴重錯誤。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療鑒定申請書12
申請人：黃xx，女，1969年9月14日生，住xx縣響石鎮(zhèn)新河街21號。聯(lián)系電話：150824xxxx
被申請人：xx縣中醫(yī)院。住址：xx縣康復(fù)中路
法定代表人：張xx聯(lián)系電話：0832－391xxxx13990xxxx
被申請人：xx市第一人民醫(yī)院。住址：xx市沱中路31號。
法定代表人：李xx聯(lián)系電話：0832－210xxx
申請事項：請求省醫(yī)學會對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
申請理由：
申請人與被申請人醫(yī)療糾紛一案，經(jīng)xx市醫(yī)學會于xx年9月14日作出xx醫(yī)鑒[xx]05號《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，結(jié)論為本病例屬三級甲等醫(yī)療事故，xx市第一人民醫(yī)院負輕微責任。申請人不服xx市醫(yī)學會的鑒定結(jié)論，理由如下：
鑒定書的“分析意見”成因不清，自相矛盾，鑒定結(jié)論不能令人信服。本醫(yī)療事故應(yīng)由xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院對該醫(yī)療事故承擔連帶完全責任。
一：申請人對鑒定書“分析意見”的第一項“xx縣中醫(yī)院于xx年3月對病員黃xx患急性腸梗阻的診療過程，由于xx縣中醫(yī)院不能提供當時的完整的病歷資料，無法進行醫(yī)療事故鑒定”有異議，而是xx縣中醫(yī)院根本沒有提供黃xx第一次住院腸梗阻造瘺手術(shù)的病歷資料，造成不能對xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術(shù)進行醫(yī)療事故鑒定。xx市醫(yī)學會鑒定書中的爭議要點：“患方xx縣中醫(yī)院第1次手術(shù)處置不當行造瘺術(shù)”錯誤，黃xx一直主張的是xx縣中醫(yī)院違反醫(yī)療常規(guī)對其做造瘺手術(shù)是醫(yī)療事故。
xx年3月黃xx患急性腸梗阻住院，xx縣中醫(yī)就應(yīng)該要黃xx禁食和禁服藥物，應(yīng)該為黃xx進行胃腸減壓和肛管排氣，xx縣中醫(yī)院沒采取上述措施，在不該做造瘺術(shù)的情況下為黃xx做造瘺術(shù)，也沒對黃xx做病理檢查。相反xx縣中醫(yī)院是讓黃xx口服嗎丁啉和幾大瓶甘露醇，氯化鈉，造成黃xx病情加重，違反醫(yī)療常規(guī)對黃xx做造瘺手術(shù)。
二：申請人對鑒定書“分析意見”的第二項前半部分“xx年9月黃xx第二次手術(shù)，由于xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放棄了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，沒有異議。但是對后半部“xx縣中醫(yī)院出院醫(yī)囑“門診隨訪”，而患者沒提供門診隨訪記錄，與疾病的延誤也存在因果關(guān)系。由于十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性。而xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片診斷結(jié)果與病人黃xx的損害后果有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負輕微責任”，有異議，現(xiàn)從以下幾方面論證。
1：xx市醫(yī)學會認定了“xx市第一人民醫(yī)院快速石臘切片的病理報告將病人炎性組織誤診為“低分化腺癌”，直接影響了手術(shù)醫(yī)生對病人的預(yù)后判斷，從而放異了糞瘺閉合的最佳手術(shù)時機”，就應(yīng)得出與病人黃xx的損害后果有直接的因果關(guān)系，應(yīng)負完全責任的結(jié)論，怎么能說成有一定的因果關(guān)系，應(yīng)負輕微責任呢？可謂xx市醫(yī)學會成因不清，自相矛盾，偏袒醫(yī)院。
2：申請人黃xx認為“十年前醫(yī)療技術(shù)限制及快速冰凍切片檢查的局限性”，不是本病例醫(yī)療事故的原因，不能作為醫(yī)方將黃xx誤診為低分化腺癌的其它因素，除非醫(yī)方能證明xx年黃xx的快速冰凍切片的病理分析在當時的技術(shù)能力下，就只能診斷為低分化腺癌，否則xx市第一人民醫(yī)院“低分化腺癌”的.誤診就是本病例醫(yī)療事故的唯一原因。
就如xx市第一人民醫(yī)院在第一次鑒定會上引用《手術(shù)中病理診斷圖鑒》總論“…..冰凍切片準確率多報告為94%一97%”來說明其沒有責任一樣，申請人認為《手術(shù)中病理診斷圖鑒》是學者編書的觀點，它不是國家權(quán)威部門衛(wèi)生部的文件，所以不具有公信力。退一步說就算《手術(shù)中病理診斷圖鑒》的這種說法有一定的合理性，但做為患者黃xx是不懂醫(yī)學的，黃xx不知道也不應(yīng)當知道，黃xx看到的是病理診斷報告上清晰的五個字“低分化腺癌”，那么作為醫(yī)院，當時院方就應(yīng)該在病理診斷報告上注明其低分化腺癌準確率為94%一97%，以及快速冰凍切片檢查有局限性，并建議復(fù)查和做其它檢查（比如做腫瘤系列檢查、ct鋪助檢查及建議到上級醫(yī)院檢查）以確診，xx縣中醫(yī)院同樣沒有建議黃xx復(fù)查和做其它檢查以確診，而僅僅根據(jù)xx市第一人民醫(yī)院錯誤的病理診斷報告，也就認定黃xx是低分化腺癌，終止了黃xx的腸道貫通手術(shù)（見xx縣中醫(yī)院黃xx腸道貫通術(shù)的病歷），所以這不是醫(yī)方能減輕責任的理由，其責任主體是xx市第一人民醫(yī)院和xx縣中醫(yī)院，兩家醫(yī)院對該醫(yī)療事故應(yīng)承擔連帶完全責任。
醫(yī)療鑒定申請書13
申請人：劉悅（劉惠霞嬰）
住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場
聯(lián)系電話：13536768209、0762－6772130
委托代理人：劉慶華
電話：13536760059
被申請人：龍川縣婦幼保健院。
申請事項：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。
簡要過程：
20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時，8時30分開始進行自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進行。
10時30分，院方與劉慶偉（劉悅父親）簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。
10時55分，劉惠霞進行院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。
因自然分娩未能如愿而實施剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。
4月22日晚上11點左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴重性。
嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員多次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都基本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親（劉慶偉）態(tài)度非常堅決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點左右聯(lián)系廣東省婦幼保健院，實施轉(zhuǎn)院工作安排。
4月23日16時30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療。
……
一、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側(cè)腦實質(zhì)出血聲像；
二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報告
提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；
三、20xx年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發(fā)育不良？
四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。
五、以上四點詳細記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》。
總述：
1、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；
2、產(chǎn)婦在生產(chǎn)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；
3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；
4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時要求嬰兒家人及親屬將嬰兒實施轉(zhuǎn)院治療，并還多次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的'搶救；
5、因嬰兒家屬文化程度只有初中水平，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最佳搶救時機。
6、上述2、3、4、5點原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負有全部不可推卸的責任。
申請要求：
1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費用已近10萬，好在近年來國家政策好，實施了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費用可以報銷一部分；
2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費用嬰兒家屬已無力承擔，故要求院方承擔應(yīng)該承擔全部的責任。
此致
河源市衛(wèi)生局
敬禮
申請人：
醫(yī)療鑒定申請書14
申請人：______
性別：女民族：漢工作單位：________，住址：________，聯(lián)系電話：___________
被申請人：
________醫(yī)院，地址：________，聯(lián)系電話：________
法定代表人：________，職務(wù)：醫(yī)院院長，聯(lián)系電話：________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由
20ｘｘ年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。20ｘｘ年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0。3―1CM的'腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20ｘｘ年10月ｘｘ日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。）因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
�。行l(wèi)生局醫(yī)學會醫(yī)療技術(shù)鑒定辦公室
申請人：________
______年_____月_____日
醫(yī)療鑒定申請書15
申請人：XXXXXXX
被申請人：XXXXXXX
法定代表人：XXXX，職務(wù)：XXXXX。
申請事項
一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進行鑒定；
二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進行鑒定；
三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責任程度進行鑒定；
四、對申請人的'人體損傷殘疾程度進行鑒定；
五、對申請人的護理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進行鑒定。
事實與理由
申請人XXX訴被申請人XXXXXX醫(yī)療損害責任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機構(gòu)對上訴申請事項進行司法鑒定，請貴院予以準許并依法指定鑒定機構(gòu)！
此致
敬禮
XXXX人民法院
申請人：
年 月 日
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