保險理賠申請書（通用15篇）

　　在現(xiàn)在社會，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，我們在寫申請書的時候需要注意問題。那么相關(guān)的申請書到底怎么寫呢？下面是小編精心整理的保險理賠申請書，希望能夠幫助到大家。

　　保險理賠申請書 篇1

　　委托代理人：XXX，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：XXX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天200.69元/天)62213.90元;

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣XX水泥廠的負責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于20xx年8月2日以涉嫌“XX罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放�，F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)�？赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的`機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：XXX

　　20xx年X月X日

　　保險理賠申請書 篇2

　　聯(lián)系電話：___

　　被申請人：__市烹飪�？婆嘤�(xùn)學(xué)校，地址：__市__路_號，代表人：__，該學(xué)校校長。聯(lián)系電話：________。

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，經(jīng)__省__市中級法院(201_)__市中法民一終字第___號民事判決書已審理終結(jié)，現(xiàn)本判決給雙方當(dāng)事均已送達，并發(fā)生法律效力，但被申請人拒不履行判決義務(wù)，現(xiàn)依法請求強制執(zhí)行。

　　執(zhí)行請求

　　一、依法強制被申請人支付申請人雙倍工資_____元;

　　二、依法強制被申請人支付申請人會費____元;

　　三、依法強制被申請人為申請人補交__年_月_日至__年_月__日的社會養(yǎng)老保險費，具體繳費辦法和數(shù)額按照相關(guān)法律規(guī)定由養(yǎng)老保險經(jīng)辦機構(gòu)核定。

　　四、依法強制被申請人支付本案的受理費10元。

此致

　　__市__區(qū)人民法院

申請執(zhí)行人：___

　　201_年2月_日

　　保險理賠申請書 篇3

申請事項：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的`父母達成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責(zé)任強制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司贛縣支公司

　　申請人：

　　年 月 日

　　保險理賠申請書 篇4

　　申請人的填寫

　　A、一般情況下，包括門診醫(yī)療，住院醫(yī)療保險金，殘疾保險金，重大疾病保險金，其申請人應(yīng)為被保險人本人。

　　B、若被保險人身故，申請人應(yīng)為指定受益人，如未指定受益人則為法定繼承人。

　　C、若被保險人或受益人為未成年人，申請人應(yīng)為其法定監(jiān)護人。

　　D、權(quán)利人也可委托他人代為申請，但必須向保險公司提交有權(quán)利人（委托人）和代理人簽名認(rèn)可、授權(quán)明確的.《授權(quán)委托書》及雙方的身份證明。

　　注意事項

　�。�1）理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。

　�。�2）在申請人簽章處簽名，若理賠金要求劃入單位帳戶，則申請人簽章處應(yīng)加蓋單位公章。

　�。�3）事故經(jīng)過必須填寫完整，真實。

　�。�4）如被保險人身故，未指定受益人時，需有法定繼承人親筆簽署的《授權(quán)委托書》、所有受益人與被保險人的關(guān)系證明及身份證明。第一順序繼承人是被保險人的父母、子女和配偶；第二順序繼承人是被保險人的（外）祖父母、兄弟姐妹。

　　提示：通過以上描述，我們可以得知，在書寫保險理賠申請書時，理賠通知送達地址、郵編和聯(lián)系電話應(yīng)填寫清楚無誤。此外，事故經(jīng)過必須填寫完整、真實，以避免一些不必要的麻煩。

　　保險理賠申請書 篇5

尊敬的客服部經(jīng)理：

　　您好！

　　我是客服部保險理賠員，主要負責(zé)××市壽險理賠工作，下面是我的辭職報告。

　　作為一名理賠員，主要的日常工作內(nèi)容，

　　1、調(diào)查取證，收集、整理并審核查勘定損資料；

　　2、接到查勘定損通知后，組織客戶及有關(guān)人員，現(xiàn)場調(diào)查取證，核定保險事故的損失；

　　3、接見客戶，檢查確定財產(chǎn)權(quán)利的'有效性，查找警察和醫(yī)院記錄，確定責(zé)任；

　　4、檢查索賠形式和其他記錄確定承保范圍，對職責(zé)范圍內(nèi)所有賠案、代理算賠案進行賠款理算；

　　5、向客戶及代理人合理地解釋理賠結(jié)論，處理客戶反饋的有關(guān)查勘定損意見和理賠意見；

　　6、理賠文件整理歸檔，建立、維護理賠業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫和客戶風(fēng)險檔案，分析客戶風(fēng)險分布狀況，提出風(fēng)險管理對策，確保理賠信息數(shù)據(jù)的真實準(zhǔn)確；

　　7、研究理賠有關(guān)政策、管理制度和實務(wù)流程，提出擬定以及修改意見，不斷提高賠付的質(zhì)量和效率。

　　工作內(nèi)容很多吧，可是我的待遇卻不能跟我的工作內(nèi)容相匹配，也向公司提過了很多次，然而總是未果。還有就是經(jīng)常加班，應(yīng)付各類的檢查是，享受不到應(yīng)有的五天八小時，法定節(jié)假日。

　　保險理賠申請書 篇6

　　我叫XXX，男，身份證號碼是：XXX,XX縣XX鎮(zhèn)X村五組村民，是XX中學(xué)九年級學(xué)生XXX(男，身份證號碼是：XXX,20xx年X月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)XX的父親，被保險人XXX在X醫(yī)X院被確診患XX病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于20xx年X月X日死亡。

　　今委托被保險人XX的'母親X，X女，系X縣X鎮(zhèn)X村五組村民，身份證號碼：XXX，辦理被保險人XX的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

此致

　　申請人：

　　20xx年X月X日

　　保險理賠申請書 篇7

　　申請事項 住院醫(yī)療（）意外醫(yī)療（）門診醫(yī)療（）住院津貼（） 身故（）殘疾（）重大疾�。ǎ┢渌�（） 被保險人

　　姓名 性別 年齡 身份證號碼 單位名稱 大連海事大學(xué) 職業(yè) 學(xué)生 事故經(jīng)過 事故日期 原因 地點 現(xiàn)狀 康復(fù) 事故是否已通知本公司_是請注明日期：年月日否 事故經(jīng)過（申請人詳細填寫） 說明基本經(jīng)過，不要出現(xiàn)之前有過類似病因的說明，例如：

　　“之前就得了闌尾炎很久，但一直沒有做手術(shù)，這次發(fā)病比較嚴(yán)重，做了切除手術(shù)”應(yīng)寫為“急性發(fā)作闌尾炎，做了切除手術(shù)”。 事故是否報公安/交警/勞動衛(wèi)生部門處理_是（請附材料）否 事故者如身故,是否已檢驗死因_是（請附材料）_否 目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償，_是_否

　　若是，請具體說明： 申請人姓名 聯(lián)系電話 XXX 與被保險

　　人關(guān)系 _配偶本人

　　_父母/子女_監(jiān)護人 理賠通知送達地址 XXX 郵編 116026 如屬保險責(zé)任，保險金領(lǐng)取方式：√1、銀行轉(zhuǎn)賬2、委托（單位/個人）3、自領(lǐng) 開戶銀行 中國

　　銀行 戶名（限申請者本人） 賬號 鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫內(nèi)容詳盡確實；

　　2、本人同意任何單位或個人可向我公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料（包括病歷、賬單、司法證明資料等）；

　　3、本人同意自行負責(zé)因賬號提供錯誤導(dǎo)致劃賬不成功的后果；

　　4、本人同意承擔(dān)因報案通知延遲致使本次事故保險責(zé)任無法確定的`相關(guān)責(zé)任。

　　5、本人所提供的全部個人資料，僅限于我公司及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。我公司及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務(wù)。

　　申請人簽字：

　　年月日 投保單位證明：

　　投保單位簽章：年月日

　　保險理賠申請書 篇8

中國平安保險公司：

　　今有我子(女)________，是____________學(xué)校______年級參保學(xué)生，于___月___日，_______________________受傷，經(jīng)________ 院診斷為____________，經(jīng)治療已痊愈，總計醫(yī)藥費______________元，現(xiàn)向平安保險公司申請理賠。委托 __________辦理。

　　此致

敬禮

　　學(xué)生家長(簽章)

　　年 月 日

　　保險理賠申請書 篇9

　　法定代表人王XX，該社主任。

　　被申請人河南省XX縣國家稅務(wù)局。住所地：XX縣人民路東段。

　　法定代表人李XX，該局局長。

　　申請事項

　　1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施;

　　2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應(yīng)的利息損失。

　　事實與理由

　　被申請人河南省XX縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省XX縣稅務(wù)稽查局于20XX年6月22日作出了寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。20XX年11月24日，河南省XX縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行XX縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金22082.81元。

　　1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人20XX年度納稅情況檢查后，在沒有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書》的'情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán);申請人是在聯(lián)社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán)，嚴(yán)重違反了法定程序。

　　2、決定書認(rèn)定事實不清。申請人20XX年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為38414237.84元，依財商字(1998)302號文規(guī)定，按1%的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31元，20XX年度應(yīng)提為112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調(diào)整54670.94元，實際少提13250.01元，而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元，決定書所寫的'70612.78元(后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解，重新核定為65834.38元，但沒有變更稅務(wù)文書)，沒有任何事實根據(jù)，不應(yīng)當(dāng)補繳稅款32917.19元，更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。

　　3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前，在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。

　　4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格，但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán)，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權(quán)行為。

　　綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認(rèn)定事實不清，扣繳行政強制措施依據(jù)違法、程序違法，超越法定授權(quán)，申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請，請貴局本著“以事實為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權(quán)益。

此致

　　河南省XX市國家稅務(wù)局

　　申請人:

　　20XX年X月X日

　　保險理賠申請書 篇10

　　我叫XXX，男，身份證號碼是：XXX,XX縣XX鎮(zhèn)X村五組村民，是XX中學(xué)九年級學(xué)生XXX(男，身份證號碼是：XXX,20XX年X月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)XX的.父親，被保險人XXX在X醫(yī)X院被確診患XX病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于20XX年X月X日死亡。

　　今委托被保險人XX的母親X，X女，系X縣X鎮(zhèn)X村五組村民，身份證號碼：XXX，辦理被保險人XX的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。

此致

　　申請人：

　　20XX年X月X日

　　保險理賠申請書 篇11

市社會保險基金結(jié)算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標(biāo)性條件，如沒有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20zxz年市屬的`重點工程，這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運轉(zhuǎn)，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。

　　請予批準(zhǔn)為感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　20xx年xx月xx日

　　保險理賠申請書 篇12

　　申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號—66666666。

　　被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定被申請人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　保險理賠申請書 篇13

　　申請人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，漢族，初中文化，x縣x鎮(zhèn)x村x組人，居民身份證號xxxx，現(xiàn)長期居住在樓西x單元x室，電話xxx

　　務(wù)工單位：xxx有限公司。

　　法定代表人：xxx，電話xxxx

　　組織機構(gòu)代碼證：xxx

　　工地住所地：xxx

　　申請請求：

　　請洋縣人力資源和社會保障局，依據(jù)申請人：xxx的請求，依法對申請人：xxx受傷認(rèn)定為工傷。

　　申請的事實和理由：

　　申請人：xxx于年月日和務(wù)工單位樹堂農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務(wù)工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人：xxx受務(wù)工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車?yán)�運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人：xxx受傷，申請人：xxx在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：

　　1、頸Z椎體、左側(cè)橫突及右側(cè)椎板骨折。

　　2、右側(cè)肩胛骨骨折。

　　3、右側(cè)鎖骨骨折。

　　4、閉合性胸部損傷。

　　5、右肘部皮膚擦挫傷。

　　6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之傷。

　　該事故經(jīng)安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人：xxx及駕駛員，駕駛員送達了（20xx）年第126號道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定負責(zé)主要責(zé)任，負責(zé)次要責(zé)任。申請人：xxx不負責(zé)事故責(zé)任。呂新杰不服該認(rèn)定，申請安康市交警支隊復(fù)核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復(fù)核結(jié)論為《維護原辦案單位作出的責(zé)任認(rèn)定》126號認(rèn)定書生效。申請人：xxx的傷經(jīng)漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學(xué)司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側(cè)肩胛骨骨折，現(xiàn)右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內(nèi)固定（手術(shù)）治療費用評估為6000元，住院天數(shù)為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內(nèi)固定取除（手術(shù)）治療費用評估為7000元，住院天數(shù)為20天。

　　該交通事故申請人：xxx已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以（20xx）判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應(yīng)承擔(dān)的理賠責(zé)任，現(xiàn)已兌現(xiàn)結(jié)案。

　　申請人：xxx現(xiàn)已成半殘廢之人，申請人：xxx是給務(wù)工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的.車禍，依據(jù)國務(wù)院（20xx年4月27日國務(wù)院令第375號分布的根據(jù)20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改（工傷保險條例）的決定》修訂）生效的保險條例第14條第（五）項認(rèn)定工傷的法律規(guī)定。申請人：xxx此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應(yīng)認(rèn)定為是工傷性質(zhì)。

　　在申請人：xxx和務(wù)工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人：xxx特向貴局申請，請求對申請人：xxx受傷致殘的情況給以工傷認(rèn)定，保護務(wù)工者，勞動者的合法權(quán)益為盼。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　保險理賠申請書 篇14

　　申請人：xxx

　　單位地址：xxx

　　法定代表人：xxx

　　事故當(dāng)事人：張xx

　　性別：男

　　出生年月：1966年12月20日

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：xxx

　　家庭地址：xxx

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

申請人：xxx

　　20xx年x月x日

　　保險理賠申請書 篇15

中國平安保險公司：

　　我是xxxx單位，名叫xx，本學(xué)年參加了貴公司的xxx(險種)保險。

　　xx年xx月xx日，我因xxxx，(傷勢程度見附件1：《病歷》，住院治療，住院及治療費用共計：xxxx元(有關(guān)費用見附件2：《發(fā)票》)，望貴公司接報告后，進行核實并按有關(guān)合同要求予以理賠。

　　申請人：xxx

　　(聯(lián)系電話)

　　xx年xx月xx日

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