索賠申請書集合七篇
當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,申請書使用的次數(shù)愈發(fā)增長,寫作層面上,申請書下級向上級的行文方式。寫申請書時(shí)理由總是不夠充分?下面是小編精心整理的索賠申請書7篇,僅供參考,大家一起來看看吧。
索賠申請書 篇1
事故時(shí)間:
年 月 日 時(shí) 分 登記時(shí)間:
年 月 日 事故地點(diǎn):
當(dāng)事方 當(dāng)事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯(lián)系電話 保險(xiǎn)承保公司 報(bào)案號 是否承保交強(qiáng)險(xiǎn)
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責(zé)任裁定
當(dāng) 事 人
簽字確認(rèn) 以上填寫內(nèi)容均為事實(shí),此案無人傷,無爭議,如有不實(shí),愿負(fù)法律責(zé)任。
甲方簽名:
乙方簽名:
丙方簽名:
索賠定損確認(rèn)書 當(dāng)事方 險(xiǎn)別 被保險(xiǎn)人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當(dāng)事人簽字
甲 交強(qiáng) □是;□否 □是;□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn);
□其它:
乙 交強(qiáng) □是;□否 □是;□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn);
□其它:
丙 交強(qiáng) □是;□否 □是;□否
商業(yè) □同交強(qiáng)險(xiǎn);
□其它:
注:1、協(xié)議書中,甲欄為全責(zé)方信息,乙、丙欄為無責(zé)方信息;如為同等責(zé)任時(shí)當(dāng)事人各持一份。(當(dāng)事人是指事故車輛駕駛?cè)。)?、定損明細(xì)詳見保險(xiǎn)公司查勘定損明細(xì)表。
前臺受理蓋章:
前臺復(fù)核蓋章:
快處中心蓋章:
索賠申請書 篇2
中國人壽保險(xiǎn)公司:
我叫×××,男,身份證號碼是:××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民,是××中學(xué)九年級學(xué)生×××(男,身份證號碼是:××××××××××××××××××,××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))()的父親,被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于××××年×月××日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人×××的.母親×××,女,系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民,身份證號碼:××××××××××××××××××, 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人:×××
**年**月**日困
索賠申請書 篇3
案件登錄號:
申請事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩慕o付及補(bǔ)償, □ 是 □否
若是,請具體說明:___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明:
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的.內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
投保單位證明: 申請人簽字:
投保單位簽章: 年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇4
中國人壽保險(xiǎn)公司:
我叫xxx,男,身份證號碼是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民,是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx(男,身份證號碼是:xxxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn))的父親,被保險(xiǎn)人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病,經(jīng)多方醫(yī)治無效,于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險(xiǎn)人xxx的母親xxx,女,系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxxxxx, 辦理被保險(xiǎn)人xxx的`保險(xiǎn)理賠事宜,特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮!
申請人:
日期:20xx年XX月XX日
索賠申請書 篇5
索賠申請方信息
發(fā)貨方
收貨方
第三方 托運(yùn)單號
起運(yùn)城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價(jià)聲明價(jià)值 人民幣 元聯(lián)系方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
托運(yùn)貨物清單 請列明本次發(fā)貨人委托我司托運(yùn)的'全部貨物信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
損失貨物清單請列明本次托運(yùn)過程中受損貨物的詳細(xì)信息 (若表格行數(shù)不夠填寫全部信息,可另附清單)
全部 部分 破損 潮濕 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物
索賠所需文件 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權(quán)轉(zhuǎn)讓書(非發(fā)貨人索賠時(shí))。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外,還需提供以下所列理賠證明文件,索賠10000元及
以上請?zhí)峁┤吭Y料。請盡快提交對應(yīng)的文件。
1.托運(yùn)書
2.運(yùn)單3.簽收單
4.貨物價(jià)值證明文件(商業(yè)發(fā)票/銷售合同/訂購單等)
5.索賠人身份證復(fù)印件
以上資料為正常索賠應(yīng)備資料,視案件具體情況,德邦有權(quán)要求提供其他相關(guān)之證明資料。
本公司授權(quán)上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料,確定理賠方案以及簽訂理賠協(xié)議書等相關(guān)事宜,相應(yīng)法律風(fēng)險(xiǎn)由我司承擔(dān)。
本人/公司茲聲明,上述事實(shí)的陳述完全屬實(shí)。 簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書 篇6
賠償請求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話:15120xxXXX
委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機(jī)關(guān):XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX路。
法定代表人:XXX 職務(wù):檢察長。
請求事項(xiàng):
1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實(shí)與理由:
申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯誤關(guān)押了310天之后,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)?赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經(jīng)申請人多方反映無果。為此,根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的'機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請,請求進(jìn)行國家賠償。
賠償請求人:盧某某
xxx年X月X日
索賠申請書 篇7
致:xx礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
xx中安監(jiān)理公司。
我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗(yàn)收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:
5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,每天工作12小時(shí):
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),中午9點(diǎn)至13點(diǎn),下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}:人工費(fèi):管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日。 2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的.停工費(fèi)用:
6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電
共計(jì):停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1:管理人員:5人*25.5/8=16.2工日。
2:鋼筋工:8人*25.5/8=25.5工日。
3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。
4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。
5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用,敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
xx中原建司十四項(xiàng)目部
20xx.6.23
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