【推薦】工傷申請書四篇
在一步步向前發(fā)展的社會中,很多場合都離不了申請書,利用申請書我們可以表達自己的愿望和訴求。我們該怎么寫申請書呢?以下是小編為大家收集的工傷申請書4篇,歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
工傷申請書 篇1
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。
事實和理由:
在20xx年9月28日下午3時30分左右,劉文兵所長駕駛晉 HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的`全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。
診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,后又經多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復正常為止,F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366。81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136。51元。
此致
申請人:
20xx年12月25日
工傷申請書 篇2
申請人:&&&&&&&&,男,漢族,初中文化,1970年4月工作單位:&&&&&&&&住電址:&&&&&&&&話:&&&&&&&&
被申請人:&&&&&&&&地址:&&&&&&&&
法定代表人:&&&&&&&&
電話:&&&&&&&&
業(yè)務人員:&&&&&&&&
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系;
二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的'相關費用,合計140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。
具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*64天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30*64);
3、住院期間家人的護理費:2880元(45*64天);
4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);
6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);
7、鑒定費:300元;
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實及理由:20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時,因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷(&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會
申訴人:***二0一x年二月二十日
工傷申請書 篇3
工傷傷殘鑒定申請書范文
xx 勞動能力鑒定委員會:
本人是 xxx(用工單位)的員工,身份證號碼: xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經治療并醫(yī)療終結后,現申請勞動能力鑒定,請給予辦理。
申請人(簽名):xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見:xxx
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以廣州市為例
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料: 1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片;
(二)、申請勞動功能障礙程度復查鑒定須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認定申請表》-《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》-《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;番禺、花都區(qū),從化、增城市工傷職工申請勞動能力重新鑒定須提供原工傷認定書、工傷鑒定結論及工傷復查鑒定結論原件及復印件。
2、申請勞動能力復查鑒定的報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形,須提供受傷部位彩色照片。
(三)、申請勞動功能障礙程度變化的復查須填報《廣州市勞動能力復查鑒定申請表》一式兩份,并同時報送以下材料:
1、《廣州市職工工傷認定申請表》、《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》、《勞動能力鑒定結論書》原件及復印件;
2、申請傷殘程度變化復查的'報告和相關病歷等證明材料;
3、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;
4、首次及其后復查的各項影像學檢查(如X光、CT、MRI等)報告單;
5、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的,須提供受傷部位的彩色照片。
工傷申請書 篇4
申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。
請求事項:請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由:
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。
此致
申請人:
月日
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