調(diào)解申請書范文匯編十篇

　　在如今這個年代，很多場合都離不了申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。寫申請書需要注意哪些問題呢？下面是小編整理的調(diào)解申請書10篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

調(diào)解申請書 篇1

　　一、患方當事人基本情況

　　患者姓名性別年齡

　　身份證號電話家庭住址

　　委托代理人姓名電話與患者關系

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　某年某月，某某患者深感身體不適，于是前往某某醫(yī)療機構進行診治，某某醫(yī)療機構出具診斷書一份，診斷書上寫明：某某患者患有某種疾病，具體病癥狀況等，醫(yī)方準針對患者病癥給出了建議�；颊咧斪襁z囑進行治療，在治療過程中，醫(yī)方不慎××××,導致患者××××。

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　針對上述案件事實，證明醫(yī)方在治療過程中存在過錯，導致某某患者××(寫結損害結果)，侵犯了該患者的身體健康生命權，因該患者受到的損害是由于乙方的`過錯而造成的，故現(xiàn)請求醫(yī)方賠償患者的損失

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　本案件申請賠償?shù)膿p失包括：醫(yī)療費用、交通費、補助費、身體殘疾補助金等

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　申請人：患者姓名

　　申請日期：某年某月某日

調(diào)解申請書 篇2

　　申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務私營業(yè)主聯(lián)系方式單位或住址杭州寶侖會議服務有限公司被申請人姓名性別民族年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式單位或住址糾紛簡要情況申請人于20xx年1月3日因臨產(chǎn)，到*******醫(yī)院就診，并于當晚進行剖宮產(chǎn)手術。術后申請人恢復不佳，先是發(fā)生嚴重腸梗阻，后于術后第五天（1月8號）發(fā)現(xiàn)手術切口嚴重感染（從內(nèi)部化膿），導致申請人在此后二十多天里，因傷口不能縫合，一直在經(jīng)受清創(chuàng)、換藥、腸梗阻和臥床治療的痛苦。申請人直到20xx年2月18日才出院，相較正常手術孕婦，多住了一個多月的院，這期間整個家庭的精力都花在如何減輕病人痛苦及幫助病人恢復上，病人及家人也因此無法工作和經(jīng)營，經(jīng)濟損失嚴重。而這一個多月，申請人遭受的.身體痛苦和精神折磨，更是任何賠償或治療所無法衡量和彌補的。另外，院方及其醫(yī)務人員對下列問題，至今也未給申請人一個滿意答復：

　　1、術后六小時內(nèi)，整包注射液將被褥浸透無人問津。事后發(fā)現(xiàn)，護士蠻橫要求尚處于麻醉狀態(tài)的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申請人腸梗阻最嚴重的5號晚上18點至24點六個小時期間，曾先后六次去找過值班醫(yī)生，均無人過來，導致次日申請人腸粘連，腹腔積液發(fā)生；

　　3、感染具體原因至今仍然不明不白，主刀醫(yī)生手術態(tài)度不嚴謹，術后很長一段時間未來查問患者病情及恢復情況。

　　當事人申請事項：

　　1、相關醫(yī)務人員賠禮道歉；

　　2、等共計人民幣4萬元；

　　3、劃撥5萬元�？钭鳛獒t(yī)院失誤懲罰金，成立愛心基金用于救助社會弱勢群體。

　　人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

申請人（簽名蓋章或按指�。�

年月日

調(diào)解申請書 篇3

　　人民調(diào)解申請書

　　當事人姓名師朝如性別 男 民族彝族 年齡 78

　　職業(yè)或職務農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會糍粑革村20號

　　當事人姓名 師玉苑性別女 民族 彝族 年齡 33

　　職業(yè)或職務 農(nóng)民 聯(lián)系方式 2961280 單位或住址 建水縣利民鄉(xiāng)清泉村委會 糍粑革村20號

　　糾紛簡要情況 申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日

　　不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人申請事項1、 讓女兒帶自己到各地去看看

　　2、3、 4、

　　人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民

　　調(diào)解委員會進行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　月 日

　　人民調(diào)解受理登記表

　　日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人

　　民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 師朝如、師玉苑 、之間的'糾紛。

　　糾紛類型： ① 案件來源：①當事人申請 ②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解 糾紛簡要情況：申請人師朝如靠女兒贍養(yǎng)，現(xiàn)在年歲較大了，知道時日不多了，因為肢體殘疾再加沒有文化一輩子都沒有到“外面的世界去看看”。現(xiàn)在想讓女兒出資讓自己在有生之年可以離開家鄉(xiāng)到各地去看看。但是女兒不愿意。

　　當事人（簽名）

　　登記人（簽名） 王文燦

　　月 日 備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

　　人民調(diào)解調(diào)查記錄

　　時 間 20xx年5月25日

　　地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

　　參加人 馬新洪、王文燦

　　被調(diào)查人 師朝如

　　記錄： 調(diào) 查 人（簽名）

　　被調(diào)查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調(diào)解記錄

　　時 間 20xx年5月25日

　　地 點 利民鄉(xiāng)殘聯(lián)

　　當事人 師朝如、師玉苑

　　參加人 馬新洪、王文燦

調(diào)解申請書 篇4

　　一、醫(yī)方當事人基本情況

　　醫(yī)方當事人單位名稱地址

　　法定代表人姓名職務電話

　　委托代理人姓名職務電話

　　二、申請調(diào)解的糾紛事實：

　　三、申請調(diào)解的爭議要點及理由：

　　四、申請調(diào)解的賠償金額：

　　特申請某某醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會予以調(diào)解。

　　擴展

　　醫(yī)療事故調(diào)解如何進行?

　　當今社會醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)患關系也更加緊張。當醫(yī)療事故發(fā)生后，我們要正確處理好醫(yī)患關系，緩和醫(yī)患之間的沖突，那么醫(yī)療事故調(diào)解如何進行呢?將在下文中為大家講解。

　　醫(yī)患雙方和解過程中應注意的問題

　　(一)注意區(qū)分醫(yī)療事故技術鑒定前的調(diào)解和醫(yī)療事故技術鑒定后的調(diào)解

　　《醫(yī)療事故處理條例》第47條規(guī)定，醫(yī)患雙方制作的協(xié)議書，應當載明雙方當事人的基本情

　　況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級以及協(xié)商確定的賠償數(shù)額等，并由雙方當事人在協(xié)議書上簽名。但是在實際工作中，協(xié)議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫(yī)療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級”兩項內(nèi)容。因為按照條例規(guī)定，只有醫(yī)學會才是醫(yī)療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫(yī)療事故。如果醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療事故爭議糾紛，在沒有提交醫(yī)學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫(yī)療事故，此時雙方協(xié)商解決，無法在協(xié)議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協(xié)商解決醫(yī)療糾紛必須在醫(yī)療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規(guī)定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規(guī)定只能適用于已經(jīng)進行醫(yī)療事故技術鑒定的.案件。

　　(二)在協(xié)商過程中最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與

　　雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內(nèi)容存在重大誤解，協(xié)議內(nèi)容顯失公平，因而要求對協(xié)議撤銷或者變更協(xié)議內(nèi)容。為了避免這種結果出現(xiàn)，在協(xié)商中，最好要求患方有懂醫(yī)的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調(diào)解協(xié)議的效力。

　　(三)調(diào)解協(xié)議附加條款——排除一方當事人再次主張協(xié)議，否則協(xié)議無效

　　在實踐工作中，經(jīng)常遇到調(diào)解協(xié)議生效后，患方拿到醫(yī)方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫(yī)療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經(jīng)濟補償”，與事故爭議無關，調(diào)解協(xié)議屬于醫(yī)療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內(nèi)。對此，如果調(diào)解協(xié)議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調(diào)解協(xié)議是醫(yī)療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第190條的規(guī)定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫(yī)療機構減少不必要的損失。

調(diào)解申請書 篇5

****交警隊：

　　(當事人姓名)***，性別**，年齡****，身份證號****************，聯(lián)系電話**********，住址或單位****************

　　于****年****月***日***時***分，在************發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊對交通事故損害賠償進行調(diào)解。

　　請 求 事 項

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申請人****

　　年***月***日***

調(diào)解申請書 篇6

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　法定代表人:XX,總經(jīng)理

　　住所地:北京市海淀區(qū)華域大廈A座21樓

　　被申請人:王XX,男,1977年12月3日生,漢族,云南省昆明市人,住昆明市五華區(qū)xx村二組,身份證號碼:530XXXXXX。

　　申請事項:

　　一、強制執(zhí)行被申請人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的還款義務,支付所欠債務的余款50000元人民幣,并支付違約金30000元。

　　二、強制執(zhí)行被申請人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的.逾期還款利息共計人民幣2800元。

　　三、強制執(zhí)行被申請執(zhí)行人自(20xx)五法黑民初字第32號《民事調(diào)解書》確定的履行期限屆滿之日起至還清款項之日止的遲延履行期間的債務利息。

　　四、強制執(zhí)行由申請人預交的訴訟費人民幣1232元。

　　五、案件執(zhí)行費由被申請人王XX承擔。

　　事實和理由:

　　申請人訴被申請人借款合同糾紛一案,由五華區(qū)人民法院于20xx年10月29日開庭審理。案件在法官的主持下調(diào)解成功,雙方當事人當場簽收了五華區(qū)人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365號《民事調(diào)解書》。調(diào)解書中確定被申請人應償還的借款金額為680000元,被申請人王XX應于20xx年11月30日前償還400000元,并于20xx年12月10日前償還余款280000元,逾期不履行還款義務的,需另行承擔違約金人民幣30000元,未按期償還的本金按月利率21‰支付還款利息。調(diào)解書生效后,被申請人王XX在20xx年11月30日前并未償還欠款,之后于20xx年12月10日向申請人償還欠款人民幣630000元。余款50000元人民幣至今未付。

　　綜上,為維護申請人合法權益,維護法律尊嚴,特向貴院申請強制執(zhí)行。

　　此致

　　昆明市五華區(qū)人民法院

　　申請人:北京市海淀區(qū)XX有限公司

　　二〇XX年三月七日

調(diào)解申請書 篇7

　　申請人：王XX，男，漢族，________年____月____日出生，住XX省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，系死者王X之子。

　　被申請人：XX市XX建筑總公司。

　　法定代表人：XX，職務：經(jīng)理。

　　申請人與被申請人經(jīng)友好協(xié)商，就申請人申請確認王X與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協(xié)議：

　　一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關系；

　　二、申請人與被申請人認為王X于________年____月____日在廣東省XX市XX路XX鎮(zhèn)XX高速入口輔道發(fā)生交通事故死亡是工傷；

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元（大寫柒萬伍仟元整），作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。

　　申請人保證王X其他親屬同意該協(xié)議書，否則由王XX承擔責任。

　　本協(xié)議書一式叁份，申請人與被申請人各執(zhí)一份，XX勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：

　　被申請人：

　　________年____月____日________年____月____日

調(diào)解申請書 篇8

XX縣公安局交警大隊：

　　當事人李XX，男，1967年生，身份證號5110231967XXXXX，車輛牌號云LXXXXX， 聯(lián)系電話138872XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉(xiāng)XX村XX組， 于20xx年 06月 24日2時20分在祥寧線K18+300M處發(fā)生交通事故，至張XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張XX死亡損害賠償部分進行調(diào)解。

　　請求事項：請求調(diào)解涉及張XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：李XX

調(diào)解申請書 篇9

　　人民調(diào)解申請書

　　申請人姓名 性別民族 年齡職業(yè)或職務聯(lián)系方式 單位或住址 被申請人姓名 性別民族年齡 職業(yè)或職務 聯(lián)系方式 單位或住址 糾紛簡要情況 當事人申請事項1、 2、 3、人民調(diào)解委員會已將申請人民調(diào)解的'相關規(guī)定告知我，現(xiàn)自愿申請人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。

　　申請人（簽名蓋章或按指�。�

　　年 月 日

　　人民調(diào)解受理登記表

　　年月 日，人民調(diào)解委員會依當事人申請（人民調(diào)解委員會主動調(diào)解），經(jīng)當事人同意，調(diào)解 、 之間的糾紛。 糾紛類型： 案件來源：①當事人申請②人民調(diào)解委員會主動調(diào)解

　　糾紛簡要情況：

　　當事人（簽名）

　　登記人 (簽名)

　　人民調(diào)解委員會

　　年 月 日

　　備注：此表由人民調(diào)解委員會填寫

　　人民調(diào)解調(diào)查記錄

　　時 間

　　地 點

　　參加人

　　被調(diào)查人

　　記 錄：

　　調(diào) 查 人（簽名）

　　被調(diào)查人（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　人民調(diào)解記錄

　　時 間

　　地 點

　　當事人

　　參加人

　　人民調(diào)解委員會已將人民調(diào)解的相關規(guī)定告知各方當事人。

　　調(diào)解記錄： 調(diào)解結果：

　　1、調(diào)解成功；2、調(diào)解不成；3、有待繼續(xù)調(diào)解

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　當事人（簽名蓋章或按指�。�

　　人 民 調(diào) 解 員（簽名）

　　記 錄 人（簽名）

　　年 月 日

調(diào)解申請書 篇10

xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區(qū)xx村委會xxx村村民，20xx年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭吵，隨后，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療，花去醫(yī)療費87911.04元，還產(chǎn)生了其他相關費用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20xx)臨床鑒字第339號鑒定意見書及(20xx)臨床鑒字第340號鑒定意見書鑒定，我的傷情為輕傷，后續(xù)治療費4500——5000元。

　　鑒于對方的`犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調(diào)解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫(yī)療費及其他費用及相關賠償問題進行調(diào)解。

　　特此申請。

　　此呈

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：xx

　　20xx年02月27日

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