關(guān)于索賠申請書六篇
我們眼下的社會(huì),申請書使用的情況越來越多,不同的使用場景有不同的申請書。我們該怎么寫申請書呢?下面是小編為大家整理的索賠申請書6篇,希望能夠幫助到大家。
索賠申請書 篇1
賽維LDK太陽能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結(jié)案書
LDK(工傷)結(jié)字第結(jié)字第LDK號
結(jié)案報(bào)告單位:人事行政部傷(亡)職員工基本信息:
工號姓名性別入職時(shí)間
工傷經(jīng)辦人:
崗位名稱
身份證號
一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:
XX年X月X日,XX在車間工作時(shí),不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療,醫(yī)療診斷為:XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(一)款有關(guān)規(guī)定,經(jīng)南昌市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經(jīng)南昌市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見,對照《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結(jié)論為:勞動(dòng)功能障礙(傷殘)XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元,員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元,以及XX級傷殘補(bǔ)助金XX元,其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(XXXXXXX)中。
索賠申請書 篇2
XX保險(xiǎn)公司
我叫XXX 年齡X歲 所在學(xué)校XXXX 20xx年X月 X日 X時(shí) 在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅,送院治療,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險(xiǎn),保險(xiǎn)單號XXXX 保險(xiǎn)名XXXX 特提出理賠申請,望予以接納辦理。
此致
申請人 XXX
年 月 日
索賠申請書 篇3
申 請 人 :X,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
電 話:
被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地 址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)
法定代表人:
電話:
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的`護(hù)理費(fèi):3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi):300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由:
xx年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于xx年12月26日會(huì)議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申訴人:X
20xx年x月x日
索賠申請書 篇4
案件登錄號:
申請事項(xiàng)
住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險(xiǎn)人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________單位名稱職業(yè)____________________________
事故經(jīng)過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點(diǎn)__________________________________
現(xiàn)狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期: 年 月 日 □ 否
事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報(bào)公安/交警/勞動(dòng)或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故,是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社;虻谌叩.給付及補(bǔ)償, □ 是 □否
若是,請具體說明:___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯(lián)系電話_________________
與被保險(xiǎn)人關(guān)系_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監(jiān)護(hù)人
理賠通知送達(dá)地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式: 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個(gè)人) 3、自領(lǐng)
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明:
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實(shí);
2、 本人同意任何單位或個(gè)人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;
4、 本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。
申請人簽字:
年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇5
申請人:XXXX有限公司
住所地:
被申請人:中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司
住所地:
請求事項(xiàng):
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實(shí)與理由:
20xx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動(dòng)車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時(shí),撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
事發(fā)時(shí),申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個(gè)小時(shí)后,才陸續(xù)來了兩個(gè)工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的'故障檢測分析報(bào)告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的原因分析為:因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動(dòng)車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險(xiǎn)車輛的損失,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會(huì)價(jià)格表明確的表示,混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,共72000元。
被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計(jì)人民幣281509.13元。
申請人:XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書 篇6
申請人:程**,女,19XX年XX月XX日生,住址:XXX,身份證號碼:*****,電話:***。
申請事項(xiàng):
支付申請人保險(xiǎn)賠償款XXX元。
事實(shí)與理由:
20xx年XX月17日上午9時(shí)許,申請人經(jīng)XX車主XXX許可,在自家家門口駕駛該車倒車過程中,不慎撞傷XXX(農(nóng)村戶口,在城市連續(xù)居住1年以上),經(jīng)XX醫(yī)院搶救無效死亡。XX公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,與XXX的.父母達(dá)成賠償協(xié)議,并賠償XXX的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)XXX元。根據(jù)XXX車主XX與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定,貴公司對申請人賠償XXX父母以上費(fèi)用,應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù),申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請,請貴公司履行賠償義務(wù)。
此致
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司XX支公司
申請人:
年 月 日
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