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查房記錄怎么寫

時(shí)間:2022-08-24 13:56:46 實(shí)用文體 我要投稿
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查房記錄怎么寫

  查房記錄怎么寫
  
  查房記錄
  
 。ㄒ唬┳≡横t(yī)師應(yīng)每日查房,并按時(shí)書(shū)寫病程記錄。
  
 。ǘ┛浦魅尾榉棵恐苤辽僖淮。科主任不在位時(shí),由副主任或代理科主任職責(zé)的其他上級(jí)醫(yī)師執(zhí)行。其他高職醫(yī)師查房記錄不能代替科主任查房記錄。應(yīng)記錄病情詢問(wèn)、查體發(fā)現(xiàn)、病情分析、診斷治療的修正意見(jiàn)及進(jìn)一步檢查治療指示?浦魅尾榉坑涗浺O(shè)“某某某主任查房記錄”標(biāo)題或在記錄中有主任的姓名。主任查房記錄不能代替病程記錄。
  
 。ㄈ┥霞(jí)醫(yī)師的重點(diǎn)查房應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行,查房?jī)?nèi)容記于病程記錄中。
  
  (四)查房記錄示范
  
  20**一2一8李某某主任查房記錄
  
  李某某主任看過(guò)病人后分析:該患者主要臨床特征為:①青年女性;②間歇發(fā)熱伴四肢關(guān)節(jié)疼痛;③腕、躁關(guān)節(jié)腫脹;④第一心音低鈍,心尖部II級(jí)收縮期雜音;⑤前臂伸側(cè)、脛骨前有皮下結(jié)節(jié);⑥血沉增快。根據(jù)風(fēng)濕熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合3個(gè)主要條件(心肌炎、關(guān)節(jié)炎及皮下小結(jié))和3個(gè)次要條件(發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、血沉增快),故同意診斷為風(fēng)濕熱(活動(dòng)期))應(yīng)給予系統(tǒng)治療,包括:①臥床休息;②消除溶血性鏈球菌感染,靜滴青霉素或先鋒霉素半月;③水楊酸鹽:阿斯匹林ig,每日3-4次,癥狀緩解后至少用3jj;④使用皮質(zhì)激素,強(qiáng)的松或地塞米松用2一3 個(gè)月。為排除其他疾病還需拍胸部正、側(cè)位片和類風(fēng)濕因子檢查。主任查房指示已執(zhí)行。
  
  李某某
  
  20** -2 -9劉某某主任醫(yī)師教學(xué)查房記錄
  
  劉主任醫(yī)師查房總結(jié):該患者的主要癥狀為長(zhǎng)期發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛。主要體征有心尖部第一心音低鈍,聞及n級(jí)不傳導(dǎo)收縮期雜音,腕、踩關(guān)節(jié)腫脹,前臂伸側(cè)、脛骨前有皮下結(jié)節(jié)。檢驗(yàn)血沉增快,抗“0”增高。根據(jù)患者病史、體征和檢驗(yàn)檢查,風(fēng)濕熱的診斷可以成立。但長(zhǎng)期發(fā)熱伴關(guān)節(jié)疼痛癥狀應(yīng)注意與以下幾種疾病鑒別:①類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,主要區(qū)別點(diǎn)是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多不侵及心臟,心電圖一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn),無(wú)溶血性鏈球菌感染為前驅(qū),多發(fā)生在對(duì)稱性小關(guān)節(jié),可致小關(guān)節(jié)梭形及圓錐形畸形。
  
  該患者已有心肌炎的表現(xiàn),故不支持類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷;②化膿性關(guān)節(jié)炎或骨髓炎,多局限于一個(gè)大關(guān)節(jié),無(wú)心臟的癥狀體。

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