城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

　　**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法
　　
　　第一章 總 則
　　
　　第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法。
　　
　　第二條 遵循以下原則：
　　
　�。ㄒ唬┍ｋU水平與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
　　
　　（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節(jié)余；
　　
　�。ㄈ�）效率與公平相統(tǒng)一。
　　
　�。ㄋ模┤�市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
　　
　　第三條 市人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作�？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。
　　
　　市和縣市區(qū)、園區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照各自職責(zé)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
　　
　　第四條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：
　　
　�。ㄒ唬┢髽I(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；
　　
　�。ǘ�）無雇工的個體工商戶、非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱個體參保人員）；
　　
　�。ㄈ�）法律、法規(guī)規(guī)定或經(jīng)省、市政府批準(zhǔn)的其他單位和人員。
　　
　　第二章 基金管理
　　
　　第五條 基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定報送報表。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用于醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費由同級財政預(yù)算安排。
　　
　　人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進(jìn)行監(jiān)督管理；審計行政部門定期對醫(yī)療保險基金收支和管理情況進(jìn)行審計。
　　
　　第六條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。
　　
　　個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。
　　
　　第七條 基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。
　　
　　第八條 統(tǒng)籌基金按政策計息，利息部分納入統(tǒng)籌基金管理。
　　
　　第三章 基金征繳
　　
　　第九條 單位在職職工基本醫(yī)療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數(shù)，繳費率為9%。
　　
　　第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。
　　
　　辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)當(dāng)年繳費基數(shù)的7%為標(biāo)準(zhǔn)，由單位或個人一次性躉繳補(bǔ)足20 年，不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。
　　
　　第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫(yī)療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫(yī)療保險費。
　　
　　第十二條 參保人員在本市重復(fù)繳費的，退還其多繳費用。
　　
　　第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理
　　
　　第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認(rèn)。
　　
　　從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，其原參保地區(qū)的繳費年限可以接續(xù)，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，執(zhí)行醫(yī)療保險退休待遇。辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規(guī)定執(zhí)行。
　　
　　第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。
　　
　　第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療之間的保險關(guān)系轉(zhuǎn)移按國家、省、市相關(guān)政策執(zhí)行。
　　
　　第十六條 發(fā)生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫(yī)療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：
　　
　�。ㄒ唬﹨⒈�單位欠費滿 12 個月；
　　
　�。ǘ�）個體參保人員未足額繳清當(dāng)年基本醫(yī)療保險費。
　　
　　第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫(yī)療保險費，按下列規(guī)定處理：
　　
　�。ㄒ唬┣焚M 3 個月，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
　　
　　（二）當(dāng)年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。
　　
　�。ㄈ�）在參保中斷前跨年度繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統(tǒng)籌基金不支付欠費期間的住院醫(yī)療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。
　　
　　第十八條 個體參保人員在規(guī)定期限未足額繳納基本醫(yī)療保險費的，基金暫停支付醫(yī)療保險待遇。
　　
　　第十九條 軍隊轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續(xù)之日起3 個月內(nèi)接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系，從在我市辦理參保和繳費手續(xù)之日起支付醫(yī)療保險待遇；超過上述期限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系的，視為參保中斷。
　　
　　第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當(dāng)月起計入。
　　
　　第五章 個人帳戶
　　
　　第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按45 周歲以下繳費基數(shù)1%、45 周歲以上繳費基數(shù)2%的標(biāo)準(zhǔn)劃入職工個人帳戶。
　　
　　未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數(shù)3%、45 周歲以上繳費基數(shù)4%的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。
　　
　　已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員不再繳納基本醫(yī)療保險費，由統(tǒng)籌基金按本人上年退休費或基本養(yǎng)老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶。
　　
　　第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。支付范圍為：
　　
　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點零售藥店購買藥品發(fā)生的費用；
　　
　　（二）參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
　　
　　（三）住院醫(yī)療費中起付標(biāo)準(zhǔn)以下及按比例自付費用。
　　
　　第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。
　　
　　第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。
　　
　　第六章 統(tǒng)籌基金支付
　　
　　第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：
　　
　　（一）住院醫(yī)療費用；
　　
　　（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進(jìn)行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；
　　
　�。ㄈ�）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；
　　
　�。ㄋ模┳≡浩陂g經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。
　　
　　第二十六條 參保人員因病住院，達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院600 元，三級醫(yī)院700 元，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200 元，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)1000 元。下列情況減免起付標(biāo)準(zhǔn)：
　　
　　（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　
　�。ǘ�）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，不計起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　
　�。ㄈ�）已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員在本市一、二、三級定點醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100 元。
　　
　�。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T因精神病，惡性腫瘤手術(shù)及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院，經(jīng)審批后一年計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按年度所住定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高級別確定。
　　
　　（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。在本市由低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級別或低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計起付標(biāo)準(zhǔn)。
　　
　　第二十七條 統(tǒng)籌基金對參保人員的年度累計最高支付限額，為上年度我市城鎮(zhèn)全部單位就業(yè)人員年平均工資的6 倍。
　　
　　第二十八條 參保人員在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費用，其費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級別按比例支付：三級醫(yī)院88％（已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員按92%支付），二級醫(yī)院92％，一級醫(yī)院和與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院95%，無等級醫(yī)院參照二級醫(yī)院執(zhí)行。
　　
　　第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標(biāo)準(zhǔn)納入統(tǒng)籌基金支付：
　　
　　（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；
　　
　�。ǘ�）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進(jìn)口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；
　　
　�。ㄈ�）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批進(jìn)行特殊檢查、特殊治療15%的費用；
　　
　�。ㄋ模┦型廪D(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。
　　
　　第三十條 統(tǒng)籌基金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結(jié)算、綜合考核等相結(jié)合的支付方式，與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店結(jié)算：
　　
　�。ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T門診就醫(yī)或購藥，屬于本辦法規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費或藥費，憑社會保障卡或醫(yī)療保險卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；
　　
　�。ǘ�）參保人員住院醫(yī)療費用中，統(tǒng)籌基金支付費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人自付費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個人結(jié)算。
　　
　　第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金按一定限額和比例支付。
　　
　　第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統(tǒng)籌基金參照本辦法規(guī)定住院醫(yī)療費用政策支付，不再執(zhí)行門診慢性病支付政策。
　　
　　第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。
　　
　　第七章 監(jiān)管和服務(wù)
　　
　　第三十四條 全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認(rèn)定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。
　　
　　第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和個人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店遵守本辦法的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。經(jīng)調(diào)查存在問題的，依法作出行政處理決定。
　　
　　第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容包括：服務(wù)對象、服務(wù)范圍、服務(wù)規(guī)范、費用控制指標(biāo)、結(jié)算辦法、支付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任等。
　　
　　醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議管理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店違反服務(wù)協(xié)議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。
　　
　　第三十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。對參保人員的醫(yī)療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)藥費用等有關(guān)信息。
　　
　　第八章 支付范圍
　　
　　第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)藥品，按規(guī)定由基金支付或部分支付。
　　
　　第三十九條 參保人員使用醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。
　　
　　第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：
　　
　�。ㄒ唬┏�急救、搶救外在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　
　�。ǘ�）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
　　
　�。ㄈ�）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾�。ú缓�艾滋病）等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
　　
　　（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
　　
　�。ㄎ澹┮虻谌�方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；
　　
　　（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；
　　
　　（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；
　　
　　第九章 附 則
　　
　　第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。具體辦法另行制定。
　　
　　第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。
　　
　　第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策做出調(diào)整的，按國家、省調(diào)整后的政策執(zhí)行。
　　
　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。
　　
　　第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。
　　
　　第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關(guān)于調(diào)整60 周歲以上城鎮(zhèn)退休職工基本醫(yī)療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發(fā)〔2013〕10 號）和我市以前發(fā)布的其他不符合本辦法規(guī)定文件同時廢止。
　　
　　信息公開選項：主動公開
　　
　　抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。
　　
　　綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

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