醫(yī)院自查報(bào)告
我們眼下的社會(huì)，我們使用報(bào)告的情況越來(lái)越多，我們?cè)趯憟?bào)告的時(shí)候要注意涵蓋報(bào)告的基本要素。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家收集的醫(yī)院自查報(bào)告，希望對(duì)大家有所幫助。
醫(yī)院自查報(bào)告1
車輛安全問(wèn)題一直是我院最為關(guān)注和重視的工作之一，也是各項(xiàng)工作的首要任務(wù)。在上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門的指導(dǎo)下，結(jié)合我院車輛安全工作的實(shí)際情況，按照上級(jí)部門頒發(fā)的各種安全會(huì)議精神，堅(jiān)持以“隱患險(xiǎn)于明火，防范重于泰山”為指針，認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)各有關(guān)要求，全面加強(qiáng)安全教育，通過(guò)齊抓共管，營(yíng)造氣氛，切實(shí)保障醫(yī)院公務(wù)車及救護(hù)車行駛過(guò)程中人身及運(yùn)輸安全。
一、經(jīng)常向司機(jī)宣傳安全教育。
我院成立了主管車輛安全運(yùn)輸工作的車輛管理辦公室，向司機(jī)宣傳安全制度，安全工作應(yīng)急事宜，公布了司機(jī)安全注意事項(xiàng)等一系列規(guī)章制度。為做好本院車輛安全工作提供了有力保證。
二、安全工作責(zé)任重于泰山。
安全工作不可一日不提，不可一日不防。我院本著“安全第一”的'思想。嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全工作、措施，安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組每月對(duì)班組進(jìn)行多次全面排查，特別嚴(yán)禁酒后開(kāi)車、疲勞駕駛。
三、司機(jī)具體工作自檢：
1、每天檢查汽車安全性能（剎車、機(jī)油、水等）；
2、汽車嚴(yán)禁超載、超速。
3、司機(jī)嚴(yán)禁酒后開(kāi)車、疲勞駕駛；
4、汽車行駛過(guò)程中嚴(yán)禁聊天、吸煙，接打電話；
5、院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)車輛配備了跟車員，幫助乘客有秩上下車，安全乘車；
四、每周組織一次全體駕駛員安全工作會(huì)議，學(xué)習(xí)，討論實(shí)際工作中遇到的各種問(wèn)題及解決方案。
五、每月對(duì)所有車輛進(jìn)行2次強(qiáng)制維護(hù)保養(yǎng)，提前解決車輛安全隱患，防范于未然。
六、由車輛管理辦公室管理人員每天對(duì)公務(wù)車，救護(hù)車進(jìn)行不定時(shí)檢查并備案，重點(diǎn)檢查車胎，滅火器，車制動(dòng)，方向，電路等易出現(xiàn)故障的部位，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，杜絕病車上路。
醫(yī)院自查報(bào)告2
5.3 制定并落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，合理應(yīng)用抗菌藥物。（31分）
5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學(xué)工作的藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用（7分）
整改措施：我院專職臨床藥師2人，其中主管中藥師1名。為促進(jìn)中藥合理使用加強(qiáng)了專業(yè)技術(shù)力量。
5.3.2按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)中藥處方（病歷）進(jìn)行評(píng)價(jià)，規(guī)范處方開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（7分）
整改措施：醫(yī)院成立了處方點(diǎn)評(píng)小組，制定了處方點(diǎn)評(píng)制度，并定期實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果在《醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)》進(jìn)行全院通報(bào)。
5.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理，并落實(shí)。（3分）
整改措施：醫(yī)院制定了《合理用藥考核方案》，將抗菌藥物使用率、藥占比、中藥飲片占比納入科室績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。
5.3.4醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。（6分）
整改措施：根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理原則，對(duì)抗菌藥物及臨床醫(yī)師、
藥師進(jìn)行分級(jí)管理，定期檢查。
5.3.5抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥物使用率≤20%；住院患者抗菌藥物使用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。（8分）
整改措施：20xx年我院抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物使用率為10.7%；住院患者抗菌藥物使用率為40.57%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥物使用率為40.38%。今后繼續(xù)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)病歷的.點(diǎn)評(píng)，降低抗菌藥物使用率。
二〇XX八月七日
醫(yī)院自查報(bào)告3
20xx年10月19日,我司接到園區(qū)辦自查通知后,對(duì)照自查項(xiàng)目，技安部立即開(kāi)展了自查工作,自查情況如下：
1、所有消防設(shè)施齊全，滅火器均在保質(zhì)期內(nèi)，庫(kù)房等安全通道暢通；
2、倉(cāng)庫(kù)及辦公室電器線路均按要求進(jìn)行固定、穿管；
3、庫(kù)房?jī)?nèi)貨物均按規(guī)范擺放，定人管理，未堆放雜物；
4、食堂使用煤氣罐均未超過(guò)15kg；
5、員工宿舍沒(méi)有使用違禁電器，不存在在私拉電線電源現(xiàn)象。
根據(jù)各級(jí)教育主管部門關(guān)于做好學(xué)校安全隱患排查的精神要求，我校積極做好校內(nèi)和周邊安全隱患的排查工作�，F(xiàn)將情況作出匯報(bào)。
一、成立安全領(lǐng)導(dǎo)檢查小組：
組長(zhǎng)：xx
組員：xxx
二、檢查時(shí)間：
每周星期一小查，每月最后一星期五大查。
三、組織人員做好安全隱患自查
我校組織校委會(huì)和安全領(lǐng)導(dǎo)小組成員對(duì)校內(nèi)的安全隱患進(jìn)行大范圍的'排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。對(duì)教室、教師宿舍、主要功能室及校園內(nèi)進(jìn)行了檢查。要求各班級(jí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，學(xué)校及時(shí)處理。對(duì)于班級(jí)內(nèi)存在的隱患，進(jìn)行處理。
四、加強(qiáng)安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)、落實(shí)安全措施
學(xué)校全體教師會(huì)上學(xué)習(xí)安全文件和要求，利用班會(huì)，紅領(lǐng)巾廣播站和升旗儀式講話對(duì)全體師生進(jìn)行安全教育，要求各班隊(duì)會(huì)安全教育有記錄。全體教師要有安全意識(shí)和保護(hù)學(xué)生安全的責(zé)任。
1、學(xué)校門衛(wèi)要求24小時(shí)值班，來(lái)訪人員進(jìn)校需登記，禁止家長(zhǎng)車輛進(jìn)入校園。
2、教室、教師宿舍和食堂消防設(shè)施，并由專人負(fù)責(zé)。
3、在課間值周教師組織，防止擁擠和踩踏。
4、對(duì)學(xué)生進(jìn)行交通安全教育，做文明學(xué)生，并致家長(zhǎng)一封信，希望家長(zhǎng)做好孩子表率，遵守交通規(guī)則。
5、在班級(jí)進(jìn)行各種緊急情況的的緊急疏散和自救逃生的知識(shí)學(xué)習(xí)。
6、加強(qiáng)校內(nèi)用電安全，嚴(yán)禁各班級(jí)和辦公室私接電源。
五、經(jīng)過(guò)全校性的安全排查，不存在安全隱患。
醫(yī)院自查報(bào)告4
醫(yī)院洗衣房工作制度
1.負(fù)責(zé)醫(yī)院各種被服、巾單、回收紗布的洗滌、消毒、修補(bǔ)、干燥、燙平、折疊等工作，保證醫(yī)療護(hù)理工作需要。
2.新品庫(kù)存和洗滌在用物品要分別建賬，分專人管理，嚴(yán)格出入庫(kù)手續(xù)，嚴(yán)格報(bào)廢手續(xù)，以廢領(lǐng)新，做到賬物相符。被服報(bào)廢應(yīng)辦理相關(guān)證明，連同舊物報(bào)總務(wù)股批準(zhǔn)。用電、用汽。
3.嚴(yán)格洗滌原料的領(lǐng)取手續(xù)，計(jì)件下料、節(jié)約用料、用水、
4.收回的污染被服，要及時(shí)分類消毒、洗滌、干燥、燙平、折疊分類放置，做好供應(yīng)工作。凡發(fā)現(xiàn)破損被服，應(yīng)修補(bǔ)好后再發(fā)放，不能修補(bǔ)的舊品及時(shí)辦理報(bào)廢手續(xù)。做到發(fā)放的被服無(wú)破、潮和不潔。
5.堅(jiān)持下收下送制度，收發(fā)被服當(dāng)面點(diǎn)清，隨時(shí)辦理收發(fā)單據(jù)，防止差錯(cuò)。被服供應(yīng)要充足。
6.嚴(yán)格操作規(guī)程和分類洗滌制度，防止交叉感染。做到隔離衣與病人被服分開(kāi)，婦、兒科與其它科病人被服分開(kāi)，有色與無(wú)色被服分開(kāi)，棉化纖分開(kāi)。
7.加強(qiáng)洗滌機(jī)械的維修保養(yǎng)，責(zé)任到人。機(jī)械操作人員應(yīng)熟練掌握設(shè)備性能、不準(zhǔn)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)或空轉(zhuǎn)。機(jī)器發(fā)生故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)人員進(jìn)行維修處理。一般人員不得隨意修理，嚴(yán)防事故發(fā)生。
8.不準(zhǔn)私人洗滌、修補(bǔ)、制做被服。
9.保持工作間衛(wèi)生清潔，堅(jiān)持班前清整周末大掃除制度。
醫(yī)院洗衣房感染管理規(guī)定
1.工作人員做好個(gè)人防護(hù)，收集污染的布類物品時(shí)，工作人員應(yīng)戴口罩和手套；在清點(diǎn)和處理傳染性衣物時(shí)，應(yīng)戴口罩、帽子、手套和隔離衣；接觸污染物品后及時(shí)洗手。
2.認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗規(guī)章制度，分類清洗。普通病人污、臟被服應(yīng)放置衣袋內(nèi)送清點(diǎn)室清點(diǎn)后直接清洗。感染病人污、臟被服和浸有血液或體液的布類應(yīng)置袋內(nèi)封閉運(yùn)送，清點(diǎn)后直接放入有效氯含量≥500mg/L的消毒液浸泡30分鐘后清水沖洗，單鍋洗滌。用洗滌劑的洗滌時(shí)間為一小時(shí)。
3.各類衣服應(yīng)分類清洗，先洗一般布類，再洗普通病人布類，最后洗傳染病布類。必要時(shí)按部門（科室）分機(jī)洗滌，傳染病布類專機(jī)洗滌。
4.工作人員、新生兒、嬰兒衣物與普通病人的衣物應(yīng)分開(kāi)洗滌，對(duì)感染病人的衣物盡量少翻動(dòng)，減少污染；嬰兒和新生兒污、臟布類應(yīng)單獨(dú)清點(diǎn)，專人負(fù)責(zé)消毒、洗滌、晾曬、烘干、折疊，存放、收送均與其它布類分開(kāi)，高壓蒸氣滅菌后再使用。
5.清潔被服專區(qū)專柜存放。
6.保持環(huán)境清潔，每日清潔消毒，每周大掃除，定期開(kāi)窗通風(fēng)，物體表面每天用500mg/L的有效氯溶液擦拭。
7.運(yùn)送的車輛應(yīng)潔、污分開(kāi)，每輛車標(biāo)志清楚，分室放置，下送的清潔車送前和下收的污染車收后都應(yīng)用消毒液擦拭，每周徹底清潔、消毒、保養(yǎng)一次。
洗衣房人員及環(huán)境管理
1.工作人員應(yīng)經(jīng)崗前培訓(xùn)，進(jìn)行有關(guān)消毒隔離教育。
2.工作人員注意個(gè)人衛(wèi)生，上班衣帽整潔，不戴手飾，接觸污物后七步洗手法洗手。
3.洗衣房周圍環(huán)境清潔，無(wú)污染源。
4.嚴(yán)格劃分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)。
5.洗衣房?jī)?nèi)注意通風(fēng)換氣，保持整潔無(wú)塵，地面采用濕式清掃，每日擦拖二次(一次用消毒液)，每周大掃除一次，每天用紫外線照射消毒60分鐘。
醫(yī)院洗衣房班長(zhǎng)職責(zé)
1.在總務(wù)股長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)洗衣房的行政、業(yè)務(wù)管理工作。
2.樹(shù)立全心全意為臨床服務(wù)的思想，領(lǐng)導(dǎo)洗衣工全面完成醫(yī)院各種被服的`洗滌、消毒、干燥、燙平、折疊等任務(wù)。
3.認(rèn)真執(zhí)行《洗衣房工作制度》做好被服的下收下送，及時(shí)滿足臨床需要。
4.教育全班工作人員，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，做好安全工作，防止發(fā)生事故。
5.做好洗滌、脫水等設(shè)備的保養(yǎng)，廢舊被服回收利用，節(jié)約水電和洗滌劑。
6.掌握全院被服用量，定期下科室征求意見(jiàn)，保證供應(yīng)，保證質(zhì)量。
醫(yī)院洗衣房洗衣工職責(zé)
1.在洗衣房班長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，按時(shí)完成各項(xiàng)工作任務(wù)。
2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，保證洗衣質(zhì)量，防止發(fā)生事故。
3.愛(ài)護(hù)機(jī)械設(shè)備，按規(guī)定對(duì)機(jī)械設(shè)備定期保養(yǎng)，不超負(fù)荷運(yùn)行。
4.節(jié)約水電汽和洗滌劑，注意保護(hù)被服在洗滌時(shí)不受損壞。
5.執(zhí)行各類被服的消毒隔離制度，防止交叉污染。
6.做好修舊利廢、回收敷料工作。
7.嚴(yán)格被服的收交手續(xù)，防止錯(cuò)、漏和丟失。
醫(yī)院自查報(bào)告5
按照縣委關(guān)于萬(wàn)名干部下基層的文件要求，我院以"關(guān)注基層，惠及民生"為主題，樹(shù)立"真誠(chéng)服務(wù)人民，真心幫助群眾"的理念，堅(jiān)持"領(lǐng)導(dǎo)帶動(dòng)，全員行動(dòng)，左右互動(dòng)，上下齊動(dòng)"的工作原則，精心安排，周密部署，扎扎實(shí)實(shí)推進(jìn)萬(wàn)名干部下基層活動(dòng)，活動(dòng)開(kāi)展以來(lái)初見(jiàn)成效。
主要成績(jī)和做法：
一、統(tǒng)一思想，提高對(duì)干部下基層工作重要性認(rèn)識(shí)。
3月27日，我院組織召開(kāi)了動(dòng)員會(huì)。院長(zhǎng)楊懷武作了動(dòng)員報(bào)告，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展進(jìn)行了周密部署，并提出具體要求：一是要全面掌握所在村的基本情況，盡快熟悉當(dāng)?shù)孛袂�，認(rèn)真調(diào)研，認(rèn)真撰寫《民情日記》，對(duì)幫扶工作及時(shí)進(jìn)行梳理、總結(jié)，找準(zhǔn)優(yōu)勢(shì)，制定具體幫扶計(jì)劃；二是要在基層鍛煉自己，歷練作風(fēng)，磨練意志，要和群眾打成一片、同吃同住同勞動(dòng)，認(rèn)真做成一批好事、實(shí)事；三是要遵守駐村工作紀(jì)律，不得隨意離開(kāi)幫扶村，不準(zhǔn)增加當(dāng)?shù)厝罕姷?負(fù)擔(dān)，不能影響群眾的生產(chǎn)生活；四是要帶著辦法下去，帶著問(wèn)題回來(lái)，切實(shí)做到工作在一線落實(shí)、作用在一線發(fā)揮、困難問(wèn)題在一線解決。五名下基層的同志統(tǒng)一了思想，提高了認(rèn)識(shí)，明確了任務(wù)，為推動(dòng)該項(xiàng)工作奠定了堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)。
二、深入基層，務(wù)求實(shí)效。
3月28日，動(dòng)員大會(huì)后，院領(lǐng)導(dǎo)就帶領(lǐng)工作小組的相關(guān)人員深入加榜鄉(xiāng)，并和鄉(xiāng)黨委政府召開(kāi)座談會(huì)，形成初步相應(yīng)的工作意見(jiàn)。五名干部也迅速進(jìn)駐各自聯(lián)系的村開(kāi)展工作，進(jìn)行調(diào)研，掌握基本情況。
目前，通過(guò)努力，已為平妹村聯(lián)系落實(shí)了4套廣播，為污頁(yè)村送去水泥20噸，水管20xx米；為加榜鄉(xiāng)學(xué)生捐贈(zèng)校服850套正在制訂中；為部分村的人畜飲水困難，為孤寡老人聯(lián)系安裝電表，免電費(fèi)的問(wèn)題正在觖決當(dāng)中。**立博希望小學(xué)的水目前沒(méi)有安裝到校，需要水管500米，操場(chǎng)沒(méi)有水泥平整，沒(méi)有公廁，需要水泥20噸。平妹村存在的困難是：需要扶貧資金發(fā)展養(yǎng)殖業(yè)，需要20xx米消防水管。
下一階段，我院將抓好下基層干部的管理工作，督促他們認(rèn)真履行好工作職責(zé)，積極為村制訂經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，為農(nóng)民脫貧致富尋找切實(shí)可行的路子。
醫(yī)院自查報(bào)告6
根據(jù)臨高縣衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)《臨高縣開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作方案》的通知要求，我院高度重視，由一把手親自抓，總負(fù)責(zé)，開(kāi)展了嚴(yán)格的自查自糾工作。
一、領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立自查領(lǐng)導(dǎo)小組
于10月20日接到通知后，召開(kāi)全院職工會(huì)議，學(xué)習(xí)貫徹《臨高縣開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作方案》，全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)學(xué)習(xí)，把《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》、《處方管理辦法》、《病歷書(shū)寫規(guī)范》等規(guī)范和學(xué)習(xí)列入對(duì)工作人員的績(jī)效考核中。成立院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，就衛(wèi)生院規(guī)范依法執(zhí)業(yè)提升醫(yī)院管理水平開(kāi)展自查自糾。
二、堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)范圍
1、衛(wèi)生院各科室嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍》從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)，無(wú)超診療科目行醫(yī)現(xiàn)象。
2、衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員50人，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師12人，，執(zhí)業(yè)護(hù)士18人、藥劑師3人、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員1人、檢驗(yàn)技術(shù)人員2人，嚴(yán)格無(wú)證及非衛(wèi)生技術(shù)人員單獨(dú)從事醫(yī)療活動(dòng)。
3、醫(yī)院會(huì)診嚴(yán)格按《醫(yī)療外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。
4、沒(méi)有違法、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告
5、規(guī)范醫(yī)療文書(shū)的'書(shū)寫與管理，醫(yī)療文書(shū)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。病歷、處方、護(hù)理記錄必須照衛(wèi)生部制定的《病歷書(shū)寫基本規(guī)寫，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，不得隨意變更格式或簡(jiǎn)化項(xiàng)目、內(nèi)容、不得延誤完成時(shí)間。范》、《處方管理辦法》等進(jìn)行規(guī)范書(shū)
三、認(rèn)真落實(shí)基本藥物制度
我院認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家基本藥物制度，由醫(yī)院統(tǒng)一網(wǎng)上采購(gòu)，實(shí)行零差率銷售，無(wú)假劣、過(guò)期、失效藥品。
四、落實(shí)消毒隔離制度，杜絕感染事故發(fā)生
嚴(yán)格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”，杜絕醫(yī)療用品復(fù)用。定期開(kāi)展消毒與滅菌效果檢測(cè)，并建立記錄。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染和傳染病報(bào)告制度。所有醫(yī)療廢物分類管理，統(tǒng)一交由縣醫(yī)療廢物管理處理，并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄，無(wú)轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。
總之我院對(duì)規(guī)范執(zhí)業(yè)高度重視，狠抓落實(shí)進(jìn)一步規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，為提高醫(yī)療質(zhì)量打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。附：領(lǐng)導(dǎo)小組名單組長(zhǎng)：符萍（院長(zhǎng)）
副組長(zhǎng)：王敬澤（副院長(zhǎng)）、陳軍（書(shū)記）
成員：符前哨、李玲、陳靈珍、吳燕、陳峰、蘇擁軍、黃吉為、陳智聰。
領(lǐng)導(dǎo)組下設(shè)辦公室由王敬澤負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理。
醫(yī)院自查報(bào)告7
按照上級(jí)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查的指示，深入貫徹《醫(yī)院感染管理辦法》，認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理、報(bào)告和處置中存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效防控醫(yī)院感染和傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌等病原微生物的醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防控能力，保障人民群眾健康和生命安全。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織實(shí)施。開(kāi)展醫(yī)院感染管理、自查自糾，有重點(diǎn)、有環(huán)節(jié)、有措施。
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理自查順利開(kāi)展。
職責(zé)明確、分工明確:每個(gè)臨床科室都有專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)測(cè)工作，并按時(shí)將相關(guān)情況上報(bào)醫(yī)院感組。通過(guò)層層落實(shí)工作，保證了我院感染管理工作的順利開(kāi)展。
二、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，有效實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)控。我院的監(jiān)控系統(tǒng)包括:
1、因?yàn)獒t(yī)院無(wú)條件監(jiān)測(cè)空氣、水面、守望，所以沒(méi)有醫(yī)院監(jiān)測(cè)報(bào)告。
2、監(jiān)控使用中的消毒劑(酒精、碘伏、二醛等)。)每月一次。
3、每月監(jiān)測(cè)一次紫外線燈的強(qiáng)度。
4、壓力蒸汽爐(每個(gè)滅菌包都有化學(xué)指示卡)每月監(jiān)測(cè)一次。
5、使用一次性物品(注射器、輸液器等)后。)，初步浸泡，然后統(tǒng)一回收進(jìn)行嚴(yán)重?fù)p壞、焚燒等一系列無(wú)害化處理。
6、手術(shù)室、產(chǎn)房嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器械和人員著裝符合本規(guī)范的要求。
醫(yī)療廢物管理:
1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生分類收集、運(yùn)輸、臨時(shí)貯存、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲(chǔ)存和使用及殘骸存放管理規(guī)范。
2、相關(guān)工作人員有職業(yè)健康安全防護(hù)措施和知識(shí)培訓(xùn)。
手部衛(wèi)生管理:
1、有醫(yī)院手衛(wèi)生制度，并有具體實(shí)施措施。
2、抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)，熟悉手衛(wèi)生知識(shí)。
3、洗手設(shè)施符合要求。
我們通過(guò)自省還是有很多問(wèn)題:
1、職工醫(yī)院感染知識(shí)和控制意識(shí)較淺，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。
2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒滅菌觀念有待加強(qiáng)。
3、手術(shù)室和產(chǎn)房的建筑設(shè)計(jì)不合理。
4、醫(yī)院感染控制的細(xì)節(jié)還不夠。
5、醫(yī)院感染登記不全，部分科室不注意填寫醫(yī)院感染登記表。
6、傳染病卡填寫不認(rèn)真。
針對(duì)我院存在的問(wèn)題，認(rèn)真分析，想辦法，找措施，解決存在的‘實(shí)際問(wèn)題:
1、設(shè)立機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)，責(zé)任到人，完善制度約束。
2、經(jīng)常去病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例報(bào)告符合上級(jí)要求，并做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)工作。
3、制定并執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度，如消毒隔離制度、醫(yī)院感染記錄制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。
4、抓好新畢業(yè)醫(yī)務(wù)人員的'宣傳教育、培訓(xùn)、培訓(xùn)和考核，醫(yī)院感染管理和醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員傳染病知識(shí)考核。
5、開(kāi)展室內(nèi)外衛(wèi)生清掃，整改死角。
6、做好醫(yī)院感染相關(guān)活動(dòng)的登記等工作。
第三，進(jìn)一步完善管理制度并實(shí)施
醫(yī)院感染管理系統(tǒng)是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。建立和完善一套科學(xué)實(shí)用的管理制度，規(guī)范醫(yī)院人員的行為，并認(rèn)真執(zhí)行，對(duì)提高預(yù)防意識(shí)，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率至關(guān)重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作得以落實(shí)。
四、繼續(xù)抓好臨床科室消毒隔離、感染監(jiān)測(cè)工作。
醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)各臨床科室的消毒、隔離和感染監(jiān)測(cè)。定期和不定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。傳染病患者應(yīng)及時(shí)登記和報(bào)告。有毒、有害和傳染性污水必須消毒。除了嚴(yán)格按照要求對(duì)可重復(fù)使用物品進(jìn)行消毒外，我院還提高了一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了醫(yī)院感染的可能性。
1、每天到科室了解有無(wú)醫(yī)院感染病例，有無(wú)遺漏、錯(cuò)報(bào)等。所有受試者應(yīng)及時(shí)登記和報(bào)告醫(yī)院感染病例，并進(jìn)行相應(yīng)處理。
2、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真做好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和食品衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣傳教育，為患者創(chuàng)造干凈、安靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、繼續(xù)管理一次性用品，保障患者醫(yī)療安全，防止社會(huì)污染。
在購(gòu)買一次性產(chǎn)品時(shí)，要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格核實(shí)和檢查質(zhì)量。對(duì)購(gòu)買的一次性用品進(jìn)行檢查登記，嚴(yán)格購(gòu)買一次性用品和消毒醫(yī)療器械
防止不合格品進(jìn)入我院。今年我院購(gòu)買的一次性用品無(wú)一不合格。加強(qiáng)一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的儲(chǔ)存管理，按要求遠(yuǎn)離地面和墻壁存放。在醫(yī)院，倉(cāng)庫(kù)和各部門存放的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品每季度檢查一次，護(hù)理人員在使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查，防止過(guò)期無(wú)效的一次性用品被患者使用。由于嚴(yán)格控制，沒(méi)有患者使用不合格的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品。對(duì)于用過(guò)的一次性用品，各部門堅(jiān)持銷毀、消毒、記錄。因此，我院一次性空針、輸液器、尿袋的銷毀率為100%。
六、加強(qiáng)醫(yī)院常識(shí)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)院?jiǎn)T工感染控制意識(shí)。
結(jié)合我院的實(shí)際情況，組織了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、消毒和安全知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了醫(yī)院感染預(yù)防和控制的培訓(xùn)，增強(qiáng)了他們預(yù)防和控制醫(yī)院感染的意識(shí)。提高我院醫(yī)院感染防控水平。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，就能更好地做好醫(yī)院感染控制工作。
20xx年10月24日
醫(yī)院自查報(bào)告8
(一)、組織管理
1、依法執(zhí)業(yè) 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)及規(guī)章，嚴(yán)格按照《醫(yī)療 機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定的科目從事診療活動(dòng)，無(wú)超范圍行醫(yī)的 行為，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士均已按 規(guī)定注冊(cè)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)院無(wú)對(duì)外出租、承包科室，無(wú)虛假、 違法醫(yī)療廣告。
醫(yī)院建立健全了規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)及醫(yī)療 核心制度，大多數(shù)人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，十三項(xiàng) 醫(yī)療核心制度建立健全，醫(yī)院已將醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章匯 編成冊(cè)，下發(fā)到各科室，并定期或不定期組織學(xué)習(xí)，全員培訓(xùn)至 少一次/年。
醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng) 相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院開(kāi)展 了科室學(xué)習(xí)法律、 法規(guī)和執(zhí)行情況檢查工作， 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。
2、醫(yī)院行政管理機(jī)構(gòu)和管理機(jī)制 醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制和院科兩級(jí)管理， 院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)分工職 責(zé)明確，各職能部門職責(zé)清楚，有完善的管理制度和程序。組織 機(jī)構(gòu)圖能反應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了 各職能部門的統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制，有協(xié)調(diào)記錄，管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合 理、運(yùn)行高效，能滿足醫(yī)院各項(xiàng)工作需要。
醫(yī)院建立和完善了院務(wù)公開(kāi)制度，完善了職工代表大會(huì)制 度，重大事項(xiàng)均經(jīng)職代會(huì)討論通過(guò)，并按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳關(guān) 于建立院務(wù)公開(kāi)制度的要求推行院務(wù)公開(kāi)、科務(wù)公開(kāi)制度。職工 對(duì)管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)贊譽(yù)度調(diào)查均≥85%。
3、人力資源 醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士等衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量達(dá)到規(guī)定要求，三級(jí)醫(yī) 師查房和一、二線兩級(jí)人員值班能滿足臨床需要。病房床位數(shù)與 病房護(hù)士比 1：0.53(骨科床位與護(hù)士比為 1:0.6)，ICU 病房床 數(shù)與床位比 0.04:1，專業(yè)化培訓(xùn)護(hù)士比例達(dá)到規(guī)定要求。
衛(wèi)生技 術(shù)人員隊(duì)伍學(xué)歷、職稱、年齡結(jié)構(gòu)比例合理。床位數(shù)與衛(wèi)技人員 比 1：1.06，藥、檢、放等專業(yè)技術(shù)人員具有相應(yīng)的學(xué)歷和職稱， 在職專業(yè)技術(shù)人員占職工人數(shù)比例、 中高級(jí)技術(shù)人才占衛(wèi)生技術(shù) 人才人數(shù)的比例基本符合規(guī)定要求。
各主要專業(yè)科室均有副高級(jí)以上職稱學(xué)科帶頭人;醫(yī)院加了 人才管理， 強(qiáng)化了中青年骨干培養(yǎng)， 確保了專家進(jìn)得來(lái)、 留得住、 用得活。近年來(lái)無(wú)專家及中青年骨干出走的現(xiàn)象。
醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育制度落實(shí)完善，繼續(xù)教育管理達(dá)上級(jí)要 求，實(shí)施新員工上崗前培訓(xùn)，保證醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育工作順利開(kāi) 展完成。
4、科學(xué)規(guī)劃 醫(yī)院發(fā)展建設(shè)及改擴(kuò)建均經(jīng)過(guò)論證， 符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng) 權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功能和任務(wù)，制定了 醫(yī)院 3—5 年發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃，并有效組織實(shí)施，年度工作 總結(jié)能準(zhǔn)確反映計(jì)劃的完成情況。
(二)、信息管理
醫(yī)院建立和完善了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)信息管 理。醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、系統(tǒng)地搜集、整理、分析和 反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用等能滿足醫(yī)院管理、臨床 工作和各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)醫(yī)院法定統(tǒng)計(jì)信息的需要。
醫(yī)院 信息系統(tǒng)運(yùn)行基本穩(wěn)定安全， 不能完全保證與局域網(wǎng)連接的工作 站達(dá)到“避免直接與互聯(lián)網(wǎng)聯(lián)結(jié)”的要求。建立了防病毒措施，安 裝了防病毒和防火墻軟件，硬件，定期升級(jí)防毒軟件，有異地備 份。建立遠(yuǎn)程醫(yī)療與上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)咨詢途徑。
(三)、財(cái)務(wù)管理
1)、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái) 務(wù)收支活動(dòng)均納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院 會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制定》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)立會(huì)計(jì)科目、 建立賬簿、進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表。
醫(yī)院的內(nèi)部部門、科 室均未設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。上級(jí)主管單位審計(jì)部門定期和不 定期對(duì)“小金庫(kù)”進(jìn)行檢查，在崗財(cái)務(wù)人員有任職資格，有財(cái)會(huì)人 員崗位責(zé)任制。按照財(cái)務(wù)規(guī)定開(kāi)設(shè)和使用銀行卡號(hào)。建立了醫(yī)院 財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理信息系統(tǒng)。
2)、重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì) 事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。建立健全了有效的財(cái) 務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度。
3)、實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物 資管理，逐步規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成 本和藥品、材料消耗。有藥品、設(shè)備、試劑、耗材等采購(gòu)管理制 度。建立了以院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)牽頭的成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，為單獨(dú)設(shè)置成 本會(huì)計(jì)，藥品、衛(wèi)生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循權(quán)責(zé)發(fā) 生制原則，基本能按當(dāng)月實(shí)際發(fā)生額計(jì)算。能夠清晰劃定核算主 體、成本中心及其經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所對(duì)應(yīng)的業(yè)務(wù)收入和成本費(fèi)用。
(四)、保障管理
(一)設(shè)備管理 實(shí)行設(shè)備科學(xué)管理，大型設(shè)備購(gòu)置經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。
屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理措施》規(guī)定的甲、乙類品目 的`大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。醫(yī)院制定了《醫(yī)療設(shè) 備管理措施》，嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行設(shè)備(包括耗材)的采購(gòu)、出入 庫(kù)、保養(yǎng)、維修、更新及報(bào)廢。搶救設(shè)備(急診科、ICU、手術(shù) 室、)完好率為 100%，定期與不定期向臨床科室征求設(shè)備管理 意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。
(二)后勤管理 后勤保障滿足臨床工作需要，能主動(dòng)、及時(shí)為全院提供水、 電、氣、被服的供應(yīng)和相關(guān)設(shè)施及時(shí)維修。認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家環(huán)保法 規(guī)，設(shè)立污水凈化系統(tǒng)，生活用水符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)二次用水。
能提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)。基本建設(shè)項(xiàng)目按照國(guó)家規(guī)定立項(xiàng)報(bào)批，招 投標(biāo)和組織實(shí)施。全院工作用房無(wú)危房。
(三)藥品管理 醫(yī)院藥房、患者取藥等候區(qū)布局基本合理，管理規(guī)范，設(shè)置 了咨詢臺(tái)，提供了醫(yī)療咨詢服務(wù)，醫(yī)院編印了《基本用藥目錄》， 制定了《突發(fā)事件藥事應(yīng)急管理預(yù)案》，藥品管理信息系統(tǒng)能實(shí) 時(shí)動(dòng)態(tài)地反映藥物使用情況、 質(zhì)量安全情況。
能為患者提供安全、 及時(shí)、人性化的服務(wù)。
醫(yī)院制訂并執(zhí)行了藥品采購(gòu)管理、新藥引入遴選原則和審 批程序、臨時(shí)購(gòu)藥審批管理等相關(guān)制度，醫(yī)院用藥全部通過(guò)省級(jí) 的招標(biāo)平臺(tái)采購(gòu)，建立了藥品供應(yīng)單位資質(zhì)檔案，認(rèn)真執(zhí)行入庫(kù) 環(huán)節(jié)的驗(yàn)收和登記，對(duì)規(guī)定查驗(yàn)批號(hào)、檢驗(yàn)報(bào)告的血液制品等有相關(guān)資料備案，未發(fā)現(xiàn)使用無(wú)批號(hào)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品。
藥品存放符合規(guī)范，有藥品貯存、養(yǎng)護(hù)管理制度，嚴(yán)格按照規(guī)定條 件貯存藥品。制定并執(zhí)行定期檢查中西藥庫(kù)、門診與病房藥房、 病房治療室小藥柜、病房搶救車、麻醉科、手術(shù)室等存放和使用 藥品的制度。
(四)教學(xué)與科研管理 建立健全醫(yī)院教學(xué)管理組織機(jī)構(gòu)及管理制度， 承擔(dān)了遼東學(xué) 院學(xué)生的臨床教學(xué)實(shí)習(xí)任務(wù)，制訂了實(shí)習(xí)生管理制度，對(duì)實(shí)習(xí)生 統(tǒng)一管理。
醫(yī)院自查報(bào)告9
我單位（皓齒口腔�？崎T診部）現(xiàn)有職工4人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員4人，初級(jí)職稱4人。在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，能認(rèn)真抓好門診、護(hù)理醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理的主要環(huán)節(jié)，強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨，堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念，圍繞醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)、器械設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料、制度規(guī)范、環(huán)境條件、安全生產(chǎn)等影響醫(yī)療質(zhì)量的主要因素，加強(qiáng)管理，改進(jìn)服務(wù)，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，讓病人在我們的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中，真正感受到人性化服務(wù)和優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)�，F(xiàn)將有關(guān)工作情況匯報(bào)如下：
一、依法執(zhí)業(yè)情況
1、我們嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定和上級(jí)有
關(guān)要求，辦理了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并能按時(shí)校驗(yàn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自增設(shè)醫(yī)療科目的行為。
2、嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護(hù)士管理辦法》，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行管理，對(duì)所有的醫(yī)生、護(hù)士都進(jìn)行了執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記，保證了醫(yī)師、護(hù)士依法執(zhí)業(yè)，沒(méi)有外聘人員。為提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，經(jīng)常性的組織對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)1士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，建立有關(guān)醫(yī)師和護(hù)士職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)的學(xué)習(xí)制度。為提高醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)活動(dòng)所應(yīng)具備的基本標(biāo)準(zhǔn)和素質(zhì)，建立了定期考核和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度，提高了執(zhí)業(yè)水平。
3、在門診診療方面，為病人提供了良好的就醫(yī)環(huán)境，秩序井然，科室布局合理，標(biāo)識(shí)清晰，對(duì)檢查劃價(jià)、交費(fèi)、取藥環(huán)節(jié)極為方便，門診所有收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示清楚；當(dāng)班的醫(yī)護(hù)人員人數(shù)充足，都具備執(zhí)業(yè)資格，做到誠(chéng)信服務(wù)。
4、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》，加強(qiáng)藥品的管理和使用，做到不使用假藥、劣藥和過(guò)期藥品。嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用管理原則和規(guī)范，臨床合理用藥，控制不合理用藥，減輕患者負(fù)擔(dān)，保證了病人安全用藥，維護(hù)了人民健康。
5、按照《傳染病防治法》的有關(guān)要求，加強(qiáng)對(duì)傳染病的管理，建立健全了傳染病的登記報(bào)告制度。社會(huì)防治科專門對(duì)傳染病疫情進(jìn)行管理，設(shè)有專人負(fù)責(zé)對(duì)傳染病疫情的管理和統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。
6、為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效的預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，我們認(rèn)真貫徹《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)，按照法規(guī)要求，建立健全了醫(yī)院感染管理組織，成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由單位領(lǐng)導(dǎo)為主任，門診部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科、消毒、供應(yīng)、手術(shù)室等有關(guān)人員組成。日常工作由護(hù)理部負(fù)責(zé)。依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)制定了“醫(yī)院感染管理制度”，工作職責(zé)明確，責(zé)任落實(shí)到人，加強(qiáng)了各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)2率達(dá)100%，衛(wèi)生防疫部門對(duì)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生消毒滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)督監(jiān)測(cè)，合格率達(dá)100%。
對(duì)醫(yī)療廢物的處理，我們按法規(guī)要求，依法做好醫(yī)療廢物處置工作，建立健全了管理制度。加強(qiáng)了消毒器械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理。所里定期研究有關(guān)醫(yī)院感染方面工作，存在問(wèn)題及時(shí)解決。多年來(lái)，未有感染事故發(fā)生。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理情況
多年來(lái)，我們始終將醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，做為頭等大事來(lái)抓，強(qiáng)化全心全意為人民服務(wù)的宗旨和“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的.服務(wù)理念，堅(jiān)持“以人為本，創(chuàng)建平安醫(yī)院”的主題活動(dòng)，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)過(guò)程，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者提供舒心放心的就醫(yī)環(huán)境。
1、強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織和制度。首先建立了醫(yī)療質(zhì)量控制組織，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”，配備了管理人員，全面加強(qiáng)了基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理和控制，建立了質(zhì)量考評(píng)制度，與崗位責(zé)任制一起進(jìn)行考核。
2、完善管理措施，以醫(yī)療安全為目標(biāo)。我們以器械檢查安全、手術(shù)和用藥安全為重點(diǎn)，加強(qiáng)醫(yī)療安全管理。要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)就診的病人做到合理檢查，手術(shù)治療慎之又慎，麻醉和手術(shù)操作要求嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，確保手術(shù)質(zhì)量和效果。實(shí)施治療嚴(yán)格遵循技術(shù)操作規(guī)程，三查七對(duì)，規(guī)范施治。加強(qiáng)合理用藥教育，特別在抗生素的使用方面，做到規(guī)范、合理使用。
3、堅(jiān)持以人為本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員遵守法律法規(guī)、制度規(guī)范、恪守職業(yè)道德，愛(ài)崗敬業(yè)，努力鉆研業(yè)務(wù)，熟練掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，熱情為病人服務(wù)。我們從方便患者出發(fā)，優(yōu)化服務(wù)流程，減少服務(wù)環(huán)節(jié)，努力改善就醫(yī)環(huán)境，切實(shí)尊重病人的隱私權(quán)，對(duì)病人無(wú)論是就診還是做檢查，個(gè)人隱私均得到充分保護(hù)。在護(hù)理方面做到：服務(wù)耐心細(xì)致、態(tài)度親切和藹、舉止禮貌文雅、技術(shù)精益求精。
多年來(lái)，由于我們重視醫(yī)療質(zhì)量管理，沒(méi)有發(fā)生一起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，來(lái)我所就醫(yī)的患者對(duì)我們的醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量是滿意的。
三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和服務(wù)承諾工作情況
切實(shí)加強(qiáng)了職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，對(duì)社會(huì)實(shí)行了服務(wù)承諾活動(dòng)，一是加強(qiáng)學(xué)習(xí)教育，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育提高到重要位置，緊密結(jié)合“三個(gè)代表”重要思想和行風(fēng)教育，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德、職業(yè)責(zé)任、職業(yè)紀(jì)律教育，進(jìn)一步提高職業(yè)道德水平，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)。二是制定行風(fēng)建設(shè)實(shí)施意見(jiàn)和各項(xiàng)規(guī)章制度，并制定了醫(yī)療服務(wù)中“十不準(zhǔn)”的規(guī)定。所領(lǐng)導(dǎo)每年與醫(yī)務(wù)人員簽定行風(fēng)建設(shè)責(zé)任書(shū)，設(shè)立舉報(bào)電話，規(guī)定對(duì)收受紅包、接受回扣、以權(quán)謀私、以醫(yī)謀私等不正之風(fēng)，發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，依法嚴(yán)肅處理，絕不姑息遷就。三是對(duì)社會(huì)服務(wù)進(jìn)行了公開(kāi)承諾，對(duì)社會(huì)承諾的內(nèi)容上墻公開(kāi)，讓患者監(jiān)督，工作人員主動(dòng)征求病人的意見(jiàn)，對(duì)違反承諾的突出案件進(jìn)行嚴(yán)肅公開(kāi)處理。
四、加強(qiáng)了治安安全秩序
4在治安安全方面，制定了治安和安全生產(chǎn)制度，落實(shí)了安全責(zé)任制，由于治安安全措施得力，責(zé)任落實(shí)，從未發(fā)生治安案件，給人民群眾就醫(yī)，創(chuàng)造了安全的治安環(huán)境。
醫(yī)院自查報(bào)告10
為加強(qiáng)自身的工作質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全，進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下：
1．醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差
2．法律意識(shí)淡薄
3．醫(yī)患溝通技巧不夠
4.團(tuán)隊(duì)合作觀念不強(qiáng)
5.專業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高
針對(duì)上述幾點(diǎn)我們應(yīng)做到：
1.在工作中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。
2.反復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，提高自身法律意識(shí)，規(guī)范護(hù)理執(zhí)業(yè)行為。
3.在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施(治療或手術(shù)方案、檢查項(xiàng)目、藥品種類等)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥、意外、藥品副作用等)如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，嚴(yán)禁用刺激性語(yǔ)言或?qū)颊叩募膊≈委熀涂祻?fù)產(chǎn)生不良影響的'語(yǔ)言，注意談話的方式、方法與技巧。
4.正確使用病人或親屬知情告知書(shū)和授權(quán)委托書(shū)……
5.正確書(shū)寫護(hù)理文件，必須做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
6.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，內(nèi)部要協(xié)同。
7. 要積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務(wù)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人文知識(shí)和禮儀知識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，增強(qiáng)自身的溝通技巧。
8. 對(duì)患者要有責(zé)任心、仁愛(ài)之心；熟記核心醫(yī)療制度，并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行.
9.在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中要做到：
說(shuō)話要注意;交待要清楚;檢查要仔細(xì);記錄要完整;
制度要嚴(yán)格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;搶救要到位;
內(nèi)部要協(xié)同;責(zé)任心要強(qiáng)。
長(zhǎng)潭衛(wèi)生院
xxx年8月25日
醫(yī)院自查報(bào)告11
20xx年度藥品質(zhì)量管理自查報(bào)告 根據(jù)藥監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)下發(fā)的20xx年醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品安全專項(xiàng)整治工作的通知，我院按照藥監(jiān)局培訓(xùn)的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯總?cè)缦拢?/p>
一、領(lǐng)導(dǎo)重視，管理組織健全
我院成立了醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥品和合理用藥。藥劑科設(shè)立了藥品質(zhì)量管理員具體負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量管理的管理工作，確定各崗位職能，并建立健全藥品質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)制度。
二、藥品的管理
1、我院已經(jīng)于20xx年7月通過(guò)XXX醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品，藥品采購(gòu)目錄根據(jù)《國(guó)家基本藥物目錄》、《城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄》、《XXX合作醫(yī)療基本藥物目錄》及結(jié)合臨床實(shí)際使用確定，并經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審核通過(guò)，由藥劑科按照目錄進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)。
2、建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)。確保從有合法資格的企業(yè)采購(gòu)合格藥品。
3、根據(jù)《藥品管理法》及相關(guān)藥品法律法規(guī)并結(jié)合我院實(shí)際制定了相關(guān)的藥品質(zhì)量管理制度：包括藥品的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)制度、處方的調(diào)配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度等。
4、購(gòu)進(jìn)的麻醉按規(guī)定管理，專柜存放，設(shè)
有防盜設(shè)施，實(shí)行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。
5、實(shí)行藥品效期儲(chǔ)存管理，對(duì)效期不足6個(gè)月的藥品掛牌警示。報(bào)各使用科室進(jìn)行促用。
6、藥房、藥庫(kù)每日上午、下午定時(shí)對(duì)藥品進(jìn)行巡查與養(yǎng)護(hù)，進(jìn)行溫濕度檢測(cè)并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。
三：醫(yī)療器械的管理
1、我院從合法的醫(yī)療器械企業(yè)供貨單位購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械，建立供貨單位檔案，嚴(yán)格審核供貨單位及銷售人員的資質(zhì)。確保從有合法資格的企業(yè)采購(gòu)合格醫(yī)療器械。
2、建立建全了醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄。
3、按照藥品的相關(guān)要求管理在庫(kù)的醫(yī)療器械，按照要求進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和儲(chǔ)存。每日上午、下午定時(shí)對(duì)在庫(kù)醫(yī)療器械進(jìn)行巡查與養(yǎng)護(hù)，進(jìn)行溫濕度檢測(cè)并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。
四：藥房的管理
1、按照藥房規(guī)范化建設(shè)要求擺放藥品，區(qū)域定位標(biāo)志明顯、內(nèi)服藥與外用藥分開(kāi)存放、易串味單獨(dú)存放、危險(xiǎn)品專柜存放。
2、按照要求藥房每月對(duì)陳列的藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)，做好養(yǎng)護(hù)記錄臺(tái)賬，每日上、下午定時(shí)監(jiān)測(cè)溫濕度，并做好記錄，如超出規(guī)定范圍，及時(shí)采取調(diào)控措施。
3、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)處方進(jìn)行審核、調(diào)配、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)。
4、調(diào)配處方時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，確保發(fā)出藥品的準(zhǔn)確無(wú)誤。不得擅自更改處方，對(duì)有疑問(wèn)、配伍禁忌、超劑量處方應(yīng)拒絕調(diào)配，必要時(shí)經(jīng)處方醫(yī)師更正或重新簽字后方可調(diào)配。審核與調(diào)配人員均應(yīng)在處方上簽字。
5、嚴(yán)格執(zhí)行處方管理的相關(guān)規(guī)定，處方開(kāi)具當(dāng)日有效，特殊情況需處長(zhǎng)有效期的，由開(kāi)具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期不得超過(guò)3天，處方藥品劑量一般不超過(guò)7日用量；急診處方一般不超過(guò)3日用量；特殊藥品應(yīng)嚴(yán)格使用專用處方。
6、嚴(yán)格按照規(guī)定保存處方：普通處方、急診處方、兒科處方保存1年；
7、每年對(duì)直接接觸藥品的人員進(jìn)行了健康檢查。
8、認(rèn)真執(zhí)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，有專人負(fù)責(zé)信息的`收集和報(bào)告工作。
藥品質(zhì)量和管理責(zé)任重大，在下一步的管理工作中，我們將以自檢自查為新起點(diǎn)，扎實(shí)有效地開(kāi)展好以下幾個(gè)方面的工作：
1、加強(qiáng)院與科室兩級(jí)管理，提高藥品質(zhì)量管理，確保用藥安全，確保醫(yī)療安全。
2、 建立醫(yī)院藥品質(zhì)量科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行藥品質(zhì)量管理法律法規(guī)。
3、加強(qiáng)高危藥品和抗菌藥品的管理和使用。
4、加強(qiáng)對(duì)新員工的上崗培訓(xùn)，及老員工的繼續(xù)教育培
訓(xùn)。
5、加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)管理制度執(zhí)行情況的檢查考核及評(píng)審
6、醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，落實(shí)好藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度；認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告。
XXX
XXX年XXX月XXX日
醫(yī)院自查報(bào)告12
區(qū)衛(wèi)生局：
為搞好醫(yī)院安全工作，根據(jù)市衛(wèi)生局《關(guān)于進(jìn)一步做好全市衛(wèi)生系統(tǒng)安全生產(chǎn)工作的緊急通知》精神，我院安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按要求進(jìn)行排查，認(rèn)真解決存在的問(wèn)題�，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：
一、20xx年8月23日、24日，我院安全生領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)安全要求范圍進(jìn)行自查，先后對(duì)
�、倥潆娛液退吭O(shè)施，壓力容器、壓力管道等設(shè)施設(shè)備；
②放射科設(shè)施設(shè)備；
③門診、病區(qū)、醫(yī)院新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，食堂、職工集體宿舍等人員聚集場(chǎng)所；
④財(cái)務(wù)科；
�、菥C合倉(cāng)庫(kù)、應(yīng)急物資庫(kù)；
�、薹辣Ｕ纠滏�?zhǔn)遥?/p>
⑦藥房；
�、嘀醒肟照{(diào)安裝工程現(xiàn)場(chǎng)等重點(diǎn)部位進(jìn)行了檢查，特別是電工房供電系統(tǒng)保養(yǎng)、電梯等設(shè)備設(shè)施，確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)；放射科放射源的'監(jiān)控，食堂的衛(wèi)生要求。
二、醫(yī)院安全領(lǐng)導(dǎo)小組組織健全，各科建立了安全生產(chǎn)組織，配備了安全員，人員和責(zé)任明確，建立了安全生產(chǎn)管理規(guī)定，以及安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)、檢查、評(píng)比、獎(jiǎng)懲制度，倉(cāng)庫(kù)安全制度、門衛(wèi)工作制度、消防安全制度、保安巡邏制度等制度，急救車輛狀況良好，門診、急診等人員聚集場(chǎng)所安全，消火栓等消防設(shè)施、滅火器材完好，疏散通道暢通；召集科室主任進(jìn)行“消防知識(shí)”
專題教育，提高職工的消防意識(shí)；組織有關(guān)人員開(kāi)展院內(nèi)矛盾糾紛排查工作，積極化解不穩(wěn)定因素，醫(yī)院以安全生產(chǎn)自查工作為契機(jī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，有效遏制事故發(fā)生。
三、抓好醫(yī)療安全。院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)召集各業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人圍繞“以病人為中心”這個(gè)主題進(jìn)行醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)專項(xiàng)研討，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，組織開(kāi)展全員醫(yī)療質(zhì)量教育，提高醫(yī)療安全意識(shí)，醫(yī)管組織在全院廣泛開(kāi)展檢查，落實(shí)醫(yī)療管理制度與操作規(guī)程規(guī)范，嚴(yán)查質(zhì)量環(huán)節(jié)，清除安全隱患，為人民群眾提供和諧、安全的就醫(yī)環(huán)境。
通過(guò)自查，提高了安全生產(chǎn)的意識(shí)，明確了責(zé)任，確保了“四到位”（責(zé)任到位、措施到位、急救藥品到位、應(yīng)急物資到位），加強(qiáng)節(jié)假日、急診、病房的值班力量，節(jié)假日期間嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)值班和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班制度。
醫(yī)院自查報(bào)告13
根據(jù)上級(jí)要求我中心于2012年2月下旬組織對(duì)本單位依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：
一、依法執(zhí)業(yè)情況
1、規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院一個(gè)中心兩個(gè)站的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自擴(kuò)大診療科目、無(wú)聘用無(wú)證人員、無(wú)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。工作人員32人均有備案，臨床、醫(yī)技人員28人均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開(kāi)展工作，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)現(xiàn)象，確保醫(yī)療安全；還加強(qiáng)工作人員個(gè)人防護(hù)措施，配備防護(hù)服隔離衣等用品，每年進(jìn)行一次健康檢查；并且定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。
2、加強(qiáng)處方藥品管理。將藥品分類管理的各項(xiàng)監(jiān)管工作納入年度工作計(jì)劃、結(jié)合日常監(jiān)管和各種專項(xiàng)檢查，使藥品分類管理監(jiān)管工作經(jīng)�；�、制度化、規(guī)范化，提高監(jiān)管水平。所有藥械出入庫(kù)均有記錄，特別是對(duì)“麻醉”藥品實(shí)行責(zé)任到人，藥師嚴(yán)格按照資格準(zhǔn)入制度審核采購(gòu)藥品，嚴(yán)禁無(wú)批準(zhǔn)文號(hào)的藥品進(jìn)入臨床使用。
3、院內(nèi)感染管理。一是成立了服務(wù)中心感染管理委員會(huì)，由兼職人員負(fù)責(zé)全中心的院內(nèi)感染監(jiān)控管理工作，完善了院內(nèi)感染監(jiān)控管理組織建設(shè)。二是制定醫(yī)院感染制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓(xùn)工作，組織落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。三是加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、檢驗(yàn)科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評(píng)工作。四是嚴(yán)格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對(duì)各種物品進(jìn)行消毒、滅菌，并認(rèn)真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。五是加強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期組織工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，以提高我中心的院內(nèi)感染管理水平。六是完善醫(yī)療廢物交接制度、存儲(chǔ)制度、運(yùn)轉(zhuǎn)制度安全防護(hù)制度等，按照醫(yī)療廢物處置流程，抓好醫(yī)療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫(yī)源性廢物流入社會(huì)。
4、傳染病報(bào)告管理。一是由專人負(fù)責(zé)收集《中華人民共和國(guó)傳染病報(bào)告卡》，并實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。二是為強(qiáng)化傳染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以確保該項(xiàng)工作順利實(shí)施：《法定傳染病疫情報(bào)告制度》、《傳染病病例登記和轉(zhuǎn)診制度》、《傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度》、《傳染病疫情保密制度》、《傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度》、《門診日志登記管理制度》、《傳染病疫情報(bào)告自查獎(jiǎng)懲制度》等。三是2011年我
院法定傳染病漏報(bào)率為“0”。
5.財(cái)務(wù)人員能認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家的財(cái)經(jīng)政策，落實(shí)各項(xiàng)財(cái)經(jīng)工作制度，建立健全在職人員崗位責(zé)任制，各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)均符合綜合目標(biāo)管理要求，加強(qiáng)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，無(wú)違反財(cái)經(jīng)制度及經(jīng)濟(jì)案件發(fā)生。
6.醫(yī)院的消防設(shè)施齊全，性能完好，確保在緊急狀態(tài)下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標(biāo)志符合消防安全要求；定期開(kāi)展消防安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)整改，并做好消防安全責(zé)任考評(píng)，考評(píng)成績(jī)直接與經(jīng)濟(jì)掛鉤。
二、行風(fēng)建設(shè)情況
1、嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。我中心屬非營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在收費(fèi)方面實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，藥品價(jià)格和醫(yī)療收費(fèi)，采取價(jià)目表的形式進(jìn)行公示。經(jīng)查，我中心沒(méi)有自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目重復(fù)收費(fèi)、無(wú)醫(yī)囑檢查收費(fèi)、不合理打包檢查收費(fèi)、套用項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、不提供服務(wù)收費(fèi)、低檔次服務(wù)高收費(fèi)、誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)等相關(guān)不良行為。
2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任制。近年來(lái)，我中心按照上級(jí)衛(wèi)生主管部門的要求，組織開(kāi)展“以病人為中心”的爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)活動(dòng)和建設(shè)平安醫(yī)院活動(dòng)，同時(shí)，堅(jiān)持每月開(kāi)展一次醫(yī)療質(zhì)量督查活動(dòng)，以此來(lái)強(qiáng)化我中心職工醫(yī)療安全意識(shí)，改進(jìn)醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在此次自查活動(dòng)中，對(duì)藥品、耗材采購(gòu)流程進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，保證
許可證、合格證、準(zhǔn)入證齊全。重視醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，定期對(duì)門診處方、病歷質(zhì)量定期抽查，重點(diǎn)檢查書(shū)寫規(guī)范化、處方的合理用藥等，并進(jìn)行及時(shí)反饋。通過(guò)督查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，找出存在問(wèn)題，使醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)的改進(jìn)提高。，
3、完善制度，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。深入開(kāi)展行風(fēng)和反腐倡廉建設(shè)，完善醫(yī)療服務(wù)行為管理制度和規(guī)范，全面推進(jìn)醫(yī)德考評(píng)制度，提高服務(wù)意識(shí)，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能，做好轄區(qū)居民健康的守門人。對(duì)此，我中心建立了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)監(jiān)督約束和激勵(lì)機(jī)制：一是建立監(jiān)督制度，接受人民群眾監(jiān)督，對(duì)違紀(jì)的人和事，按情節(jié)輕重做出處理；二是建立自查自糾制度，及時(shí)改進(jìn)工作。三是建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
4、規(guī)范公示制度，擴(kuò)大監(jiān)督范圍，接受群眾和社會(huì)的'廣泛監(jiān)督。我中心制定了群眾滿意度調(diào)查相關(guān)制度，不定期地對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查等方式，保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性。歷次的調(diào)查結(jié)果顯示，患者對(duì)我中心的服務(wù)滿意度都達(dá)到98%以上。
經(jīng)過(guò)此次依法執(zhí)業(yè)情況自查，我中心能嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，依法行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合執(zhí)業(yè)校驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步完善了醫(yī)療服務(wù)水平和管理規(guī)范、提高了服務(wù)意識(shí)、優(yōu)化了服務(wù)流程、改善了服務(wù)態(tài)度、增強(qiáng)了服務(wù)技能。為確保醫(yī)療質(zhì)量安全提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是，由于各種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有許多不足之處，在此懇請(qǐng)上級(jí)給予更多指導(dǎo)和支持，讓我們?cè)诮窈蠊ぷ髦�，不斷完善，更好的為轄區(qū)群眾服務(wù)。
醫(yī)院自查報(bào)告14
我院本著“醫(yī)療質(zhì)量第一、醫(yī)療安全第一”的宗旨，完善醫(yī)療質(zhì)量保障工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，重點(diǎn)為首診負(fù)責(zé)制、各項(xiàng)醫(yī)護(hù)核心制度和費(fèi)用查詢制度。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)中自覺(jué)遵守有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練，嚴(yán)格操作規(guī)程，加強(qiáng)日常檢查及考核。要求醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，隨時(shí)將病人的病情及診療情況告知病人或家屬。通過(guò)顯示屏和發(fā)放資料等形式及時(shí)公示相關(guān)醫(yī)療信息。醫(yī)院設(shè)立有投訴電話，對(duì)投訴問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)處理，保證公開(kāi)、公平、公正。加強(qiáng)與派出所聯(lián)系，在醫(yī)院相關(guān)地點(diǎn)安置攝像頭。如發(fā)生糾紛，要盡可能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行錄音錄像。按時(shí)繳納醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
一、自查情況
�。ㄒ唬┪以侯I(lǐng)導(dǎo)高度重視。做好宣傳動(dòng)員工作，明確各科人員工作目標(biāo)和任務(wù)，實(shí)行責(zé)任追究制度。健全并落實(shí)了相關(guān)醫(yī)院管理及安全制度，遵守法律法規(guī)，重點(diǎn)對(duì)臨床醫(yī)療、臨床護(hù)理、門急診、院感、藥事、影像等方面加強(qiáng)管理，定期檢查考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。強(qiáng)化內(nèi)部安全管理，嚴(yán)格落實(shí)投訴和信訪處理制度，加強(qiáng)醫(yī)患交流，多為患者解決實(shí)際問(wèn)題，和諧醫(yī)患關(guān)系，化解本不該有的矛盾，把無(wú)法化解的醫(yī)患糾紛納入法制化，規(guī)范化軌道，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
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1、成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作機(jī)構(gòu)。明確了醫(yī)務(wù)人員的目標(biāo)任務(wù)，各項(xiàng)工作制度齊全，評(píng)價(jià)考核機(jī)制健全，定期開(kāi)展專項(xiàng)檢查和考核，實(shí)行責(zé)任追究制度。
2、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和常規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范執(zhí)業(yè)。嚴(yán)格機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、人員準(zhǔn)入、技術(shù)準(zhǔn)入制度，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)和聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員現(xiàn)象。
3、加強(qiáng)管理，改善醫(yī)療質(zhì)量。我院堅(jiān)持公益性質(zhì)，健全了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量管理計(jì)劃，分析存在的問(wèn)題和制定整改措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，廉潔行醫(yī)。建立和落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作獎(jiǎng)懲制度，公布投訴電話，制定醫(yī)院投訴管理制度，及時(shí)化解醫(yī)療糾紛。制定了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置預(yù)案，積極應(yīng)對(duì)處理醫(yī)療糾紛，無(wú)群體性的事件發(fā)生。同時(shí)，對(duì)每一起醫(yī)療糾紛都查找原因，按相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任追究。
4、和諧醫(yī)患關(guān)系。我院建立了醫(yī)患溝通制度，大力實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，及時(shí)發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，積極開(kāi)展各項(xiàng)主題活動(dòng)。維護(hù)患者的知情權(quán)，手術(shù)、麻醉、特殊檢查和治療、輸血及使用血液制品前必須獲得患者書(shū)面知情同意。實(shí)行一日清單制。
二、存在的問(wèn)題
1.建立醫(yī)療安全信息平臺(tái)。
2.探索醫(yī)療責(zé)任制度。二級(jí)以上醫(yī)院必須參加全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)�；蛑贫瘸鲆荒陜�(nèi)加入全省醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保計(jì)劃。
3.醫(yī)療糾紛處理與人民調(diào)解等第三方調(diào)解機(jī)制的`銜接，大力推進(jìn)三調(diào)解一保險(xiǎn)機(jī)制建設(shè)。
4.強(qiáng)化院前急救服務(wù)，完善院前急救醫(yī)療服務(wù)體系。
5.建立健全的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)節(jié)機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。
6.在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，推進(jìn)分級(jí)診療，暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，深化醫(yī)師多點(diǎn)職業(yè)。
7.與急救中心建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)制度不健全
8.急診患者按病情輕重分級(jí)分類處置不完善
9.投訴管理未納入醫(yī)院管理質(zhì)量安全管理體系
10.開(kāi)設(shè)簡(jiǎn)易門診及與之配套的取藥窗口
11.醫(yī)院未開(kāi)展志愿者在醫(yī)院活動(dòng)
三、改進(jìn)措施
1、進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法規(guī)和常規(guī)培訓(xùn)考核制度、投訴管理制度等，并讓人人知曉，督促落實(shí)到位。
2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基學(xué)習(xí)考試，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本技能，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)，防止發(fā)生因理論知識(shí)缺乏或操作不當(dāng)引起的醫(yī)療糾紛和事故。
3、經(jīng)常性地進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強(qiáng)化醫(yī)院管理規(guī)范、科學(xué)，保持醫(yī)務(wù)人員衣著整潔，用語(yǔ)文明，上班在崗，認(rèn)真負(fù)責(zé)履職。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，經(jīng)驗(yàn)交流，提高職工與病患者的溝通能力，加強(qiáng)與病人進(jìn)行溝通，多做細(xì)致耐心的解釋工作，消除不必要的醫(yī)療糾紛。
4、通過(guò)宣傳欄等多種形式對(duì)醫(yī)療信息進(jìn)行及時(shí)公開(kāi)，定責(zé)任人，定相關(guān)制度，保證能夠更新內(nèi)容，讓病患者能夠及時(shí)了解相關(guān)信息，避免因互不了解而發(fā)生糾紛。
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